美国长期护理保障制度的公共保障体系，内置于医疗保障体系之内，未形成独立的制度安排。Medicare、Medicaid及退伍军人医疗保险本身包含一定的长期护理服务。美国商业长期护理保险自1974年诞生首份保单以来，保险产品日益规范，主要为中、高产阶级提供服务。
美国年均长期护理支出（不包括无偿的家庭照顾）已经接近2750亿美元，其中23%由家庭支付，不到3%由商业长期护理保险支付。进入21世纪，随着亏损大面积爆发，美国长期护理保险行业萎缩，规模日益下降。家庭提供的无偿护理服务的估值为每年4500亿美元。
启示一：警惕社会保障过度补贴，长护服务资源开放共享
老龄化问题是全球难题，在美国，只有10%~20%的最富有的家庭能够依靠储蓄来消化昂贵的长期护理服务支出带来的财务风险。有偿长期护理服务是导致老年人破产的主要原因，这表明长期护理保险费用的支出具有可投保风险的特征。
由于Medicare、Medicaid及退伍军人医疗保险对长期护理服务的补贴力度大，不仅对这些社会保障制度造成巨大财务负担，也给商业长期护理保险的运行及拓展带来强烈挤出效应。一定程度上，也使长护服务资源的市场定价保持在高位。
从这些经验看，我国在摸索建立长期护理保险制度时，应在早期适当控制财政补贴比例及水平，在与基本国情相适应、与各方承受能力相匹配、与基本健康需求相协调的筹资机制下，探索将任何形式的财政补贴暂时列为“第二支付手段”。
与此同时，也要保证长护服务资源的快速成长和高性价比。笔者以为，鉴于美国商业长期护理保险萎缩的教训，长护服务资源应考虑对商保以折扣价格提供服务，商保也应考虑借鉴“管理式医疗”做法，采取共建共用的模式支持供给侧发展。
据报道，截至2008年，美国21个州出台并实施了相关税收优惠政策，降低购买长期护理保险成本约5%，使自愿参保人数仅增加2.7%。2018年，美国购买长期护理保险者共有35万人，其中84%是嵌入式长期护理保险。当年长期护理保险公司支付给理赔客户的数量中，女性占64%。
启示二：认清长期护理保险巨大发展空间，建立市场体系
据估计，美国65岁及以上的人群中，70%的人在一生中需要长期护理服务，平均需要长期护理服务时间为3年；80%的老人需要至少1年的护理设施长期护理服务。大多数个人和家庭没有能力通过自己的收入和资产来支付长期护理服务费用。
笔者认为，（半）失能、失智状态的老年人群是综合保障的巨大缺口，但多层次保障体系中的商业医疗保险无法覆盖基本生活护理，重疾险无法覆盖保障病种以外的范围。比如：慢性病发病率随老年人年龄增加而快速提高，目前缺少适合保障。
在健康中国倡议下，带病生存、患者生命质量、生活质量均应被重视和保护。商业长期护理保险无论对保守治疗或支持性治疗都有综合保障功能，这是吸引用户参保的一大特征。为吸引较年轻人群参保，建议采取部分积累制，兼顾统筹和个账。
商业长期护理保险为保持续、保承诺，与商业长期医疗保险一样，也有权利调整费率。这正是美国一些商保产品关门大吉的原因。有鉴于此，笔者建议，建立“保单被迫流动、选择业内承接”的机制，以利应对个别产品关闭，避免行业用户流失。
这样处理，当然也是为了维护用户权益。具体操作方面，可由决定关闭具体产品的商保公司向用户、业内伙伴公开提议保单流动方案。由其他业内伙伴提出承接条件与内容，由独立、专业的第三方评估机构承担衔接计算和调整，有可能简化为通识系数。
按照年龄分组，50~54岁购买者占16.2%，55~59岁购买者占24.7%，60~64岁购买者占23.2%，65~69岁购买者占12.3%。2018年，80岁以上开始理赔的案例占70%。因康复而结束赔付的案例占14%；因死亡而结束赔付的案例占72.5%；因待遇用尽而结束赔付的案例占13.5%。
我国2030年老龄化率达到17.2%，2050年老龄人口达将到3.49亿。加强对家庭照顾者的培训和支持，也是减轻长期护理保障体系压力的主要途径。
启示三：依托长期护理保险调剂购买价格，建立较好标准
鉴于长期护理保险的参保年限较长，退保率的风险相对较大，建议在保险基金运行上，保证安全的前提下，尽量向“现收现付”靠近。我国长期护理保险正处于起步阶段，为支持供方服务标准及内涵建设，正可以实施两项倾斜做法：
一是依托长期护理保险适度调剂服务价格，可以体现这项保险制度对长护服务价格的绩效加成、利润层保护。当然，基于战略购买角度的“薄利多销”是另一码事。二是阶段性地努力改造、塑造机构服务能力，体现一定标杆。
长远看，必然加强居家照护的比重。为此，商业长期护理保险应考虑：一是只提供实物服务或让用户觉得选择服务比选择资金更划算、专业；二是在“对家庭照顾者的培训和支持”时，应坚持用户权利与公平，将增值部分回馈给用户。
（作者系医保领域研究者，丝路国际产能合作促进中心研究员）
文章作者
万祺
（李亦斐 HF063）
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