出品丨虎嗅科技组
作者丨石三香
编辑丨宇多田
题图丨视觉中国
春节前，卫健委对返回农村地区的人提出14天居家监测以及第7天、14天须核酸检测的要求，霎时引起哗然一片，质疑区别对待之声不绝。
然而这些措施当真意味着歧视吗？从当下农村医疗服务水平来看，其实并不是。
就最近一波暴发来看，河北和黑龙江的疫情便始于村庄。
最初，村民将自己的症状当做感冒发烧到村医处治疗，有个河北患者还在村诊所输了6天液，这让交叉传染十分严重。同时，鲜有村里具备核酸检测的条件，村民也没有去县级以上医院检测的意识。
钟南山也表示，“从最近发病的情况来看，60%到70%都在农村”。
这还只是农村医疗现状的一个缩影罢了。
抛开眼下的特殊情况，村医的作用本就十分有限。早在1965年，毛泽东就曾质问卫生部：“把大量的人力、物力放在研究高、深、难的疾病上，所谓尖端。对于一些常见病、多发病、普遍存在的病，怎样预防？怎样改进治疗？不管或放的力量很小。把医疗卫生的重点放到农村去嘛！”
遗憾的是，几十年过去，大多数村子缺医、少药、短健康常识的现状并未得到多大改善。
2014 年，春雨医生创始人张锐曾形象地介绍过农村医疗资源短缺的现状：“中国医生水平和韩国、新加坡相当，那么中国农村医疗资源和尼日利亚、柬埔寨这样的水平相当。”时至今日，变化并不明显，强化基层医疗仍是我国政策中重要的一项改革。
在这样的背景下，互联网医疗企业也纷纷将目光投向了各个村庄。然而，他们究竟能解决这最后一公里的什么问题，又能解决到什么程度？
徒有其表的农村医疗
冬日早上五点的北京仍被笼罩在夜色之中，整个城中醒着的人并不多。
我站在天坛医院急诊大厅里，看到正站在抢救室门口期盼灯赶快熄灭的家属，以及几个风尘仆仆从外地赶来看病的人。
其中一个大姐眼底青黑，可以想见几乎一夜未睡。她手里紧紧捏着的袋子上是显眼的红十字以及山西省人民医院几个大字。
我凑到大姐身边跟她搭话，才知道她因为孩子腿疼，从老家辗转到太原，医生说是骨积水。
这么一个可轻可重的病，她不放心就在老家看——哪怕是省里比较好的三甲医院。于是连夜又从太原坐了火车，刚刚才到这儿，就为了让北京的医生看眼孩子的片子，再做打算。
好在她已经从线上挂好了儿科的号，只需要在大厅等上三个小时，等到门诊开诊就行。
旁边几个保定来的大哥开车刚刚赶来，也不是什么疑难杂症，但还是非要来北京吃颗定心丸。
由此可见，省级医院、市级医院都难以让他们放心，更遑论县级及以下的医疗机构。直接面向 5 亿多农民的村卫生室更是处于非常的窘境。
一方面，大多数村卫生室和村医个人诊所基础设施极差，用徒有其表形容一点都不为过。
“一般的村医，也就是能有个听诊器，再加上血压计、体温计，连心电图设备都没有。”在山东泰安负责一线运营工作的微医运营经理许宁告诉虎嗅。
一位贵州村医正在给村民看病，图源：视觉中国
“我还见过不少乡镇卫生院的医生，就用三轮车载着心电这样的检查设备去村里给老人做一年一次的常规体检。”
检查手段受限，直接导致治疗手段有限。京东健康药京采负责人周新元观察到，“接近一半的患者所能接触到最佳的治疗手段和方式就是吊瓶”。
少药也是农村医疗服务的一大痛点。“村医用到的基本都是非常简单且便宜的药，比如止痛药，及感冒、高血压、糖尿病用的常见药”，许宁介绍。
甚至，他们可能常见药都没得选。
另一方面，大多数村医仍是我们常说的“赤脚医生”。
央视曾在 2018 年报道，我国共有140万乡村医生，具有大专以上学历的仅占7%。他们缺乏真正的专业知识储备，接触不到太多病例，也鲜有培训机会。
据许宁介绍，其所接触到的村医平均年龄在50岁左右，有的看完病还得赶去田间干活。另有受访对象介绍，即便到现在，其老家的村医既要给人看病，也要给猪看病。
如是种种，让村民们也很难对村医和村卫生室产生信任。面对稍微复杂一些的疾病，有条件的人会直接略过村和乡镇医疗机构，直接去县里、市里、省里甚至一线城市的大三甲看病。
我还发现了一个可以佐证这种现象的小例子。如果你在百度搜索“农村人怎么看病”，出来的结果大多是“农村人怎么去大医院看病”、“农村的人去市里大医院看病怎么报销”。
当然，能跑到大医院看病的，多少还是家里能够负担得起。“那你们老家没条件的呢？”我问赶来天坛医院看病的几位大哥大姐。
“小病就是拖，拖大了要么借钱看病，直接拖垮全家；要么就是等死”，他们告诉我的答案差不多都如此。
本应该作为一个漏斗，将合适的病人及时筛向他们适合去的医院及科室的村级医疗，却连这样的基本作用都无法实现。
这种无序直接导致了我国医疗服务的倒金字塔问题日益加重，“占比仅8%的三级医院，接待了52%的总门诊量、46%的总住院量，且增长也是最快的”，中欧国际工商学院医疗管理与政策研究中心主任蔡江南曾介绍。
2018年各级医院门诊、住院分布
而这样的无序，无疑挤走了部分不得不去大医院的患者的治疗机会。
事实上，我国医改也多次强调以基层医疗为重点，譬如在全国推广县治乡管村访模式、建设县域医共体、放宽村医准入条件、对村医进行培训等。但由于基础设施的落后，除了几个试点区域外，效果实在算不上明显。
在采访中，几个老家分别是黑龙江、贵州、福建、山东等地区农村的受访者均向虎嗅表示，从小到大，过去的近 10 年中，除了药稍微丰富些，医生还是那个老面孔，看病也还是听诊器加打吊瓶。
给大山里的人铺一条看病的路
2016年，渔歌医疗的陈卫党打算回国做互联网医疗时，在北京几大医院摸排一圈，他发现大医院并没有动力来改变医疗系统和医疗行为，“他们什么都不缺，不缺医生、不缺病人、不缺 IT ”。
显然，若要解决大三甲的虹吸现象，让医疗变得有序，还需到源头的基层医疗处寻找答案。
需求便意味着市场。如今我们可以看到，越来越多的互联网医疗企业渴望正借着政策的东风，让自己沉到“土”里去，摆脱“卖票人”的角色。
“互联网医疗马拉松的终点，一定是在村医那里”，陈卫党相信。
然而，往往被视作鸡肋的互联网医疗，进到村里去，又能起到哪些作用？
陈卫党将自己想给农村医疗做的事情，比喻成修建高速公路。
在地理上隔山隔水的村中，村医是这条路的入口，如果村民的疾病在这里可以得到医治，便直接就地解决；否则，便将其沿途依次送至最近的乡镇医院、县级医院、市级医院、省级医院，且精确到科室。
同时，这条公路并非单行道，患者治疗完成后的随访工作亦可以向下流通，且其在医院不同科室就诊（平行转诊）的需求也可以在平台上实现。
这样的输送过程，区域卫健委可以通过一套监管系统实时监测，譬如“患者李某某，65岁，患有xxx疾病，从xx村卫生室转诊至xx乡镇医院”，更直观地把控医疗行为。
相应地，村民的病例、处方数据亦可在这套系统中流转，更有迹可循。
渔歌医疗业务模式
对村民而言，在向上级医院转诊的过程中，挂号直接由下级医疗机构负责，亦不必再出挂号费，能更明确自己该去的医院和科室，也省去了托关系求号的麻烦。
最初，上级医院并不愿意配合，尤其是还要免除挂号费。陈卫党只得借助地方卫健委对搭建分级诊疗体系的渴望，由上至下推动。
如今，平台在四川、辽宁、山东等地区已经发生54万病例转诊，上级医院也确实看到了好处。“基层医生要看 10~20 个病人才能产生一个转诊，因而这样的病例对他们来说质量更高。”
简单来讲，就好比过去县级医院看 10 个看感冒的患者，可能医院的经济收益都不如一个阑尾炎手术来得多，又多浪费了医生不少精力。而如果看个感冒都要去三甲医院，更是必然影响医生在高精尖医学上的投入。
不过，这显然是个耗时费力的工程，且又难免受地域限制。同时，如果无法真正将各地全面连接起来，村民再往上级医院的路可能就跑不通，有些问题便无法在这套系统内解决。
与渔歌医疗的网路不同，微医进村靠的是一辆辆真车。
据许宁介绍，其所负责的泰安，要求每年要给下辖村子里的65岁以上老人做体检。但正如前文所述，村卫生室并没有检查所需的基本设备。 每年要么让村民去比较远的乡镇卫生院，要么就得靠卫生院派医生辛苦载着设备来到村口，手写一张张体检单。
为了满足基本的体检需求，微医团队将 B超、心电图等设备集成在一辆体型类似救护车的云巡诊车中。
检查时，乡镇卫生院的医生可以将车直接开到村口，场子一支，验血、验尿、B 超等就都可以给老人家们一次解决，当场就能拿到结果。
微医云巡诊车进村后，村民们排队体检
如果遇到随车医生无法解决的异常，还可以通过互联网医院发起远程会诊，由村医、随车医生和远程专家共同给乡亲制定或调整治疗方案。
同时，微医还将陆续为村卫生室按村医人数配备云巡诊包，其内包含心率、血压、血氧等7项检测所需设备。村医背着这个包，可以定期上门监测村民健康情况，不用手动录入数据，采集到的数据可以直接留存在系统中，再上传至分级诊疗工作站。
对微医来讲，车先进村，或许意味着后续家庭医生等核心业务也可以一并送到村里，尤其在常见慢病的管理中，互联网医疗还有发挥作用的不小空间。
不过值得注意的是，有相关人士告诉虎嗅，目前来看，各个村中的云巡诊包并未得以系统使用。这也就意味着，所谓的车+包所带来的便利到底能触达多少人、能做到什么程度，尚未可知。
与“医”相辅相成的“药”这一端，是京东健康、明医众禾等进村的另一个切入点。
2017年，明医众禾创始人姜强调研了6000多家基层门诊的药品采购情况后发现，他们买不到药品的情况较为普遍，且药品短缺后补货时间较长，往往需要至少2周以上。
这与去年周新元对供应链的判断一致。
在他看来，村卫生室及私人诊所的进货渠道五花八门。正常来讲，村医一般从正规的医药公司采购，或到乡卫生院进药。
前者由于市场经销公司鱼龙混杂，且不同厂家药品价格相差很大，品质并不容易把控。犹记得2017 年，贵州省毕节市赫章县白果镇一村卫生室因从不具有经营资格的企业采购中药饮片等药物，被罚了不少的款。
后者也并不容易。有村医告诉虎嗅，他每个月要去乡卫生院拿好几次药，有些药还可能断货，人肉带个来回费时又费力。
此前，明医众禾调查的基层医疗用药痛点
而村卫生室本身用药量少、价低的情况，又决定了其议价能力不高。
同时，村医所能触达的供应链，供应并不稳定，仓储能力也比较差，药品种类也难免受限。
因而，药京采正在与合作的医药研发企业共同下沉，直接通向村卫生室及私人诊所这样的基层终端。“包括国家集采的品种下沉到基层还需要时间，我们可以加速这一过程。”
而论供应链能力，明医众禾显然无法与京东相比，其在搞定医药各个环节（譬如药企、药品中间商、仓储物流）上所费的力气也显然要大得多。
这些互联网医疗企业下乡的路径并不尽相同，但有一件事是他们必争的，即让基层医疗也变得信息化起来。
这样的业务实际上同质化较高，譬如利用自有医生资源或大医院医生资源做远程会诊，给基层医疗机构做 SaaS 或 HIS，以及为村医提供线上培训等。
不过，对于互联网医疗企业来说，这才是他们真正意义上竞争的最后一公里。毕竟，这张网撒得越广，其他业务才越能获得地域性规模扩张的机会。
新故事讲得成吗？
毫无疑问，改善农村医疗环境是个好故事，既有情怀，5亿多人的构成的广阔市场亦对企业意味着很大的想象空间。在远毅资本合伙人杨瑞荣看来，互联网医疗下乡就好比医疗行业的拼多多，在提升效率和降低成本方面将发挥较大的作用。
“如果我把 5 亿农民看病难、看病贵的难题解决了，北上广的高端医疗还能不和我合作吗？”这是陈卫党的信心。
但要故事变成现实，显然是 hard 模式。
毕竟，农村医疗服务存在的种种问题，根源均在于医疗资源的匮乏，既包括经费，也包括人，且前者才是最核心的问题。
就如前文所说，村医的检查手段有限。但哪怕只是配个最便宜的心电图机器，一台至少也要几千元；按卫健委统计的 2019 年全国村卫生室数量共 61.6 万来看，单这一项也要小几十亿的支出，如果再配上 DR ，又是至少两倍的支出。很难想象这该如何实现。
即便资金到位，设备配好，现在的村医是否看得懂、看得好片子？检查出了问题他们是否医得了？人的问题不解决，改变也就很有限。
而人的问题不可避免又要回到钱上去。
一个老家在西南地区的朋友告诉我，他们村里的医生每年连水电费都交不起。许宁也表示，当前大多数村医收入大头就是自己看诊、开药的那些钱，还要自负盈亏。
安徽省一位村医骑着电动车去给村民看病，图源：视觉中国
试想，又有几个五年医学本科读下来的学生，愿意去走这一遭呢？更遑论那些医学硕士、博士了。
从村民的角度来看，他们对村医的不信任业已根深蒂固。一方面，乡亲们的健康观念相对落后，过度相信经验主义；另一方面，经验主义失效时，他们一心只想去大医院看个究竟。如前文提到的天坛医院那位大姐一样，即便就地便能治疗，他们也仍然不愿相信基层医生。
我们不能否认，某种程度上来讲，互联网医疗企业们的确能够给乡村带来新的、高端的医疗资源，缓解村医部分诊断的难题。但真到了必须实操的部分，譬如手术，远程又能起到多大的作用呢？
也正因如此，互联网改变患者的就医行为，显然不会像改变吃饭、买菜一样容易。
以最基础的用药为例。许宁注意到，不少慢病老人连吃药都要省，一天要吃三顿的药，可能一天就吃两次，发现没啥影响，甚至能见到一天就吃一顿的。
有次随访，他发现老太太应该一个月吃完的药，硬是吃到了一个半月之后。他不禁怀疑，就算互联网医疗公司能把新药、好药带进村里，多数村民对于多花钱恐怕还是不情愿的。
基层医疗的真需求到底是什么，并没有定论。但可以肯定的是，为村民们创造需求是彻头彻尾的伪命题。
由此可见，对互联网医疗企业来讲，在下沉市场中找到合适的买单方也并不是件容易的事，即便总的来看，他们正在做的是一件 2G 为主、2B 为辅的事。
但据业内人士透露，一些互联网医疗公司拿着地方政府的医疗信息化预算，给当地各级医疗部门和医院做了一套智能系统，活儿干完人转身就走了，能不能用、有没有人用，跟他们也没有关系了。
换言之，现阶段来讲，一些医疗信息化的工作更像是漂亮的花活儿，实用性并不能保证。
省市级医院尚且如此，落到村级医疗上，这些所谓的基础建设究竟又能发挥多大的作用，也不免引人质疑。
另外，给基层铺医疗高速路，隔一个村子都仿佛隔座大山，乡、县、市级等以及不同地区医院的打通就更难了。毕竟，各地的利益链各异，且链条上涉及多方玩家，规模复制也因此尤为艰难。
当然，我们需要承认的是，变化还是在悄然发生着。
譬如如今，凌晨五点的协和医院门口不再有如过往一般等着挂号的长队。门口保安也告诉我，以前直接登门求号的外乡人很多，现在顶多偶尔有一两个。
这虽然与医院的规定有关，但同时，被视作互联网医疗业务链底层的线上挂号，还是开始影响我们的就医行为了。
以及在新冠疫情这个特殊时间内，各地卫生部门通过线上的方式对居民居家监测，对疫情的防控也起到了很大作用。
似乎我们也可以期待，在下一个 10 年中，基层医疗也能如此，哪怕只是向好了一点点。
我是本文作者石三香，关于医疗的一切我都想了解，欢迎业内人士一起八卦爆料，微信：handadiya（加好友请备注姓名、公司、职位）
（李显杰 ）
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