文/沈志鹏
国家医保局副局长李滔强调，医保支付方式改革是推进医保高质量发展的重要内容，DRG和DIP试点工作是今年支付方式改革的重中之重，会议明确了工作目标，提出了时间和进度要求。
30个DRG试点城市和71个DIP试点城市今年内分批进入实际付费，确保2021年底前全部试点城市实现实际付费，试点工作如期完成、取得实效。
如此看，DRG的付费方式必将成为以后医保支付方式的主流，与医疗支付息息相关的商业保险又当如何？
是否还记得去年3月，中共中央、国务院发布的《关于深化医疗保障制度改革的意见》？这份规格最高的医改文件，提出：
加快发展商业健康保险，丰富健康保险产品供给，用足用好商业健康保险个人所得税政策，研究扩大保险产品范围。加强市场行为监管，突出健康保险产品设计、销售、赔付等关键环节监管，提高健康保障服务能力。
上述文件，亦提及医保支付方式改革、医保目录增补权限、药品集中采购及支付方式等，皆围绕一个目标——解决医保资金不够用、过度医疗或保障不足的现实境况。
这也促成了第一波“惠民保”的热潮。
加之去年底银保监会发布的《关于规范保险公司城市定制型商业医疗保险业务的通知（征求意见稿）》提出强化可持续经营开展专业服务等要求，并对多条违规行为举出“负面清单”：
保障方案缺乏必要的数据基础；未按规定使用备案产品或未及时报告保障方案；参与恶意压价竞争；违规支付手续费夸大宣传、虚假承诺、误导消费者；拖赔惜赔；利用不正当手段套取、骗取医疗保险基金；冒用政府名义进行虚假宣传；泄露参保人信息或擅自用于其他用途等。
从发展到规范，尤其是DRG与DIP的大力推进，商业保险的普惠性创新的基础已经具备。如果说，之前的“惠民保”仅是小试牛刀；那么医保支付改革加速的背景下，普惠型商业医疗保险真正的创新窗口再扩充。
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-Insurance Today-
船至中流“惠民保”：大红大紫的背后，乱象几何？
根据《今日保》的了解，有关部门对“惠民保”产品的定性乃“利国利民的好事，前景广阔”，下一步要明确商业保险定位与各级医保部门支持规范，是支持指导不是主导，要给予足够创新空间，发挥市场在资源配置中的决定性作用。
从社商融合的初衷看，以医保之力支持商保发展，越发临近，也会是未来社商合作的重点，不会局限于大病补充，逐步复制到长护、慢病等更多领域。
起步阶段，最适合的产品无疑就是“惠民保”类产品，或许未来将有个统一的名称：普惠型商业医疗保险。
联想最高层推进的医保改革、DRG与DIP支付改革、多个中心城市的由观望到入局、百万级报销的出现、银保监的出手规范......政策的支持和市场举措的叠加，是不是预示着“惠民保”即将迎来第二波热潮？
《中国健康保险发展报告（2020）》显示，该产品保障已惠及超过2600万人，总保费收入超过10亿元。
看到火热前景的同时，也更应看到这款现象级产品迫切需要解决的问题：可持续的经营情况。
要知道，城市普惠险的本质是大病补充，出险概率较低，加之较高的起付线1万元——2万元，是故项目初期赔付情况相对乐观。但是，健康险经营长期更重要。
以某头部险企的一款沿海城市的“惠民保”类产品为例，运行情况如下：
对比两年运行数据：参保率下降10%，参保人数减少20万，赔付率上涨一倍。如何提振消费者参保信心，又如何激励和绑定未出险的健康人群，如何避免健康人群脱落带来结构失衡和赔付失控等，都是城市普惠险长期发展面临的现实考验。
另外，还有一个严峻的现象值得正视。
2020年城市普惠险的快速发展，也带来了很多始料不及的乱象。典型者，一城多保，部分城市同时存在两到三个“惠民保”类产品。
同城多个项目同时存在，是否会带来居民信息的混乱、资源的浪费，随之带来更多的服务问题？这是否需要项目整合，又以谁为主整合，谁被谁整合？
这也衍生出另一个问题：2020年“惠民保”类产品同时存在全国版、全省版、地市版，甚至还有区县版。据不完全统计，各种版本的城市普惠险做出规模和影响力者并不多。成功案例仅占20%， 80%多是失败案例。
如，当时几款全国版产品，市场反馈和当初预期存在巨大差距。既不具备“惠民保”类产品所必需的政府指导，也不具备针对特定城市的全媒体线上线下营销投放。
部分全省版产品，吉林、安徽、山西、河北等效果也一般，如何下沉到城市，按城市重装上线？是他们需要思考的。
期间，亦有相当部分的非医保局指导或主导的项目。今年将有越来越多的医保局介入“惠民保”类产品后，如何处理非医保参与项目和医保指导或主导项目的关系？他们会一起存在吗？还是此消彼长？
有些项目注定会退出市场。
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-Insurance Today-
“惠民保”突围点：产品创新+链接服务+区域联动
纵观2020年“惠民保”类产品千篇一律：医保内费用二次报销责任，加上特药费用报销责任，可以覆盖市场上95%的产品。
如此缺少新意和特色的方案令之同质化严峻，如何突围2021？
保险产品创新方面，个别城市普惠险开始尝试产品责任创新。如提高报销比例、降低起付线、增加自费报销、有条件放开既往症、增加其他保险责任等。
如武汉“惠医保”增加新冠保障责任、大连“惠滨无忧保”取消起付线、广州“穗岁康”增加合规自费责任……产品创新难点在哪？
关键在于价格。“惠民保”类产品之所以迅速成网红产品，主要因保额高、价格低、门槛低的特点。这样的“一高两低”促其快速蹿红。
同样也因为价格低，难以支持更多更好的责任融入其中，进而影响升级迭代。
纵然在经济发达地区，江苏、浙江和广东的产品定价可达100——200元，给予产品更大的升级空间。但非经济发达地区，C端付费的线上保险定价超过100元就会面临巨大的营销推广压力。
保险服务创新方面，一些地区已实现医保和商保之间的数据打通。
这为城市普惠险的一站式理赔结算创造了良好条件，商业保险机构运用医保报销数据，省去客户提交理赔材料的流程，极大减轻了客户资金垫付压力。
从保险公司风控的角度，还可以介入客户生病治疗场景中，及时了解病程进展和临床诊疗路径，进而对风险管控和及时干预。
除此之外，医保数据的商业授权应用，还有更广阔的使用空间。如，针对不同健康状况的客户制定个性化的健康管理方案，实现对客户健康改善和风险管控。
再如，通过对医保数据的分析和挖掘，分析整个城市的疾病图谱结构，有针对性的设计专属带病保险，精准触达有需求的患病客户。这些都是未来健康险发展和创新的重要方向。保险服务的真正创新，离不开医保的数据支持和大数据技术应用。
区域产业联动方面，可结合区域优势资源，整合当地供应链，形成全新的创新模式。这让“惠民保”类产品除了提高民生保障，还可拉动区域经济发展。如尝试打通“医药险”闭环，甚至是打通“医养康健”之间的连接。
这是更大的一盘棋，也更值得市场期待。目前已有城市探索此路，探索其对当地经济的带动价值。相信在2021年，一定会有成功案例涌现而出。
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-Insurance Today-
惠民保运营元年，财险公司或有胜出机会
任何事情都根植于发生和成长的背景，无法脱离背景单独去看和评论。
对于“惠民保”类产品而言，它所面对的背景更加多元：
有大力发展经济内循环的经济背景，有全民老龄化加剧的社会背景，有国家医保改革进入深水区的政策背景，有国家发展新基建——大数据应用的科技背景，还有当前社会关注改善民生的时代背景……
如何在2021年破圈而出，当把握两点。
其一，从获客走向运营。
如说2020年是“惠民保”类产品跑马圈地的开始，那么2021年就是其运营上路的元年。只有运营“二开”真正跑通，才能发挥市场的张力和创造力，才能够带来商业健康险内在变革和与相关产业之间的融合。
其二，看到市场格局的变化，从群雄逐鹿演进到胜者为王。
期间，财险公司相对寿险公司胜出机会或许更大。原因，“惠民保”类业务对财险公司更为重要，这是财险公司不多的增量市场，且是中长期增量。如有财险公司跑通完整模式胜出，有可能率先将之运作模式从大病保险复制到慢病险、长护险等。
这将是一个几何级成长的市场。
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（王治强 HF013）
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