顶层推进职工医保制度改革两大关键点：改进个人账户计入办法、家庭成员共济

日前，国务院常务会议确定，建立健全职工基本医保门诊共济保障机制的措施，拓宽个人账户资金使用范围，减轻群众医疗负担。

“要以建立健全职工基本医保门诊共济保障机制为切口，不断探索积累经验，进一步巩固基本医疗保险的基本保障作用，更好保障人民群众健康。”

2020年8月，国家医保局研究起草了《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见（征求意见稿）》，向社会公开征求意见。

改进个人账户计入办法

公开资料显示，1998年，我国建立职工医保制度，实行统筹基金与个人账户相结合的统账结合。参加职工医保的在职职工、退休职工均有个人账户。

据了解，个人账户的设计初衷旨在起到自律、控费的作用，因为个人自己会有“省着用”的意愿和动机。但现实中，这更多还是取决于医院。因此，不同人群的个人账户积累并不平衡，有的用得少，有的却不够用。

此次国务院常务会议指出，逐步将部分对健康损害大、费用负担重的门诊慢特病和多发病、常见病普通门诊费用纳入统筹基金支付。政策范围内支付比例从50%起步，适当向退休人员倾斜，今后随基金承受能力增强逐步提高保障水平。

改进个人账户计入办法。在职职工个人缴费仍计入本人个人账户，单位缴费全部计入统筹基金；退休人员个人账户由统筹基金按定额划入，划入额度逐步调整到统筹地区实施此项改革当年基本养老金平均水平的2%左右。

此前，国家医保局有关负责人曾解读表示，改革后，参保人个人账户现有的钱不变，归个人使用，当期新划入个人账户的钱减少，用来加强门诊保障；统筹基金与个人账户的结构更加优化，保障能力更强；门诊医疗费用报销水平提高。

允许家庭成员共济

此次国务院常务会议指出，拓宽个人账户使用范围，允许家庭成员共济，可用于支付在定点医疗机构就医，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械和医用耗材发生的由个人负担费用，探索用于家属参加城乡居民基本医保等个人缴费。

南开大学卫生经济与医疗保障研究中心主任朱铭来表示，允许家庭成员共济利于统筹基金与个人账户的结构优化，增加门诊统筹的保障力度，并将直接打通并且规范直系亲属范围内的共济，从而实现个人账户资金使用更加合理化。

此外，国务院常务会议指出，加强医保基金监督管理，完善稽核、内控等制度，严肃查处虚假住院、欺诈骗保等违法违规行为，完善与门诊共济保障相适应的付费机制。

（作者：李致鸿 编辑：李伊琳）

（王治强 HF013）