惠民保“社保化”提速，是挤占商保空间的鲨鱼，还是撬动商保的鲢鱼？

2021年，城市定制型商业补充医疗保险（以下简称“惠民保”）燎原之势有增无减。

4月23日，上海首款惠民保产品——沪惠保向当地基本医保参保人开通投保通道。自此，惠民保实现北上广深一线城市全覆盖。

据业内交流数据统计，2021年截止4月6日，国内共有59款新产品上线，全国范围内累计超2500万人参保，保费收入超过20亿元。

在惠民保仍旧如火如荼发展的同时，一个明确的信号也已经开始出现，地方政府、医保局主导的或者深度参与的产品占比正在显著增加。有统计显示，2020年，这一比例仅为20%左右，而2021年的新产品中，这一比例已经提升至30%左右。在一些地方，推广惠民保甚至被列入地方政府的考核指标。

政府、地方医保局深度介入惠民保项目，对于提升惠民保覆盖率的作用是显而易见的，但是担忧也随之而来，当政府、地方医保局牢牢把握“惠民保”发展方向，“惠民保”会不会成为第二款“大病保险”，甚至进一步进展商业健康险的发展空间，成为一条“鲨鱼”，而非业界人士希望的促进商业健康险发展的“鲢鱼”？

一个信号

进入2021年，惠民保一个显著的变化就是，不少地区，政府、医保局的介入力度加大，不仅涉及产品价格，还涉及药品目录、宣传推广等。

有些地方政府发布正式的文件指导惠民保产品的发展和保障内容的制定；在推广宣传方面，有些地方政府为了提升参保率，通过群发信息形式告知市民，并组织市民统一通过医保个账划款投保，甚至将惠民保参保率等指标纳入地方KPI考核。

以今年1月1日起生效运行的“浙丽保”为例，这款产品是浙江省丽水市为切实解决群众“因病致贫、因病返贫”问题，按“政府主导、公益运行、商保承办、自负盈亏”的原则设立的纯公益补充医疗保险，被当地政府视为民生领域的一项重大改革，为此，丽水市政府还专门印发了《丽水市全民健康补充医疗保险（浙丽保）实施方案的通知》。

资料显示，“浙丽保”实行梯次报销比例,不设封顶线，自2020年11月17日开通参保通道，截止3月22日，“浙丽保”参保人数近205万人，参保率超过85%。

再如，3月16日推出的“金城惠医保”，同样为地方政府主导，由兰州医疗保障局全程指导并监督专为兰州市居民定制。该产品在参保资格方面无任何既往症限制，仅针对4类重大既往症疾病，将赔付比例降低为20%。

不止上述两个城市，实际上，浙江、江苏等地已陆续出台促进商业补充医疗保险发展、进一步完善多层次医疗保障体系的指导意见，均由当地医保局、财政厅、税务局、银保监局等相关部门联合发布，针对本地惠民保的发展提出了相关具体措施。

此外，湖南、湖北等地也出台了相关制度的征求意见稿，从省级政府层面看，已经开始纷纷学习浙江模式。不少业内人士认为，浙江丽水的“浙丽保”模式或者代表了未来惠民保最重要的发展方向之一。

整体来看，与2020年相比，越来越多地方政府、医保部门对“惠民保”的态度开始发生变化，由最初的“不反对、不主导”状态转变为加大力度支持其筹资，很多地方的惠民保开始加速“社保化”，商业色彩进一步减弱。

一份业内交流数据统计，2020年，179个地市推出的111款产品中，由政府参与保障内容制定的产品占比为20%，而2021年迄今推出的59款新产品中，政府深度参与的产品占比已经提高到了30%。

一个趋势

医保基金收入增速低于支出将成新常态，地方政府需要商业补充医疗保险缓解压力

事实上，政府主导“惠民保”类产品的发展，是从该类产品诞生伊始就存在的，某种程度上甚至可以说，正是由于地方政府的深度介入，这种产品类型才最终引发业界广泛关注。例如，惠民保的雏形——2015年深圳市政府首次推出的重特大疾病补充医疗保险，正是在政府的强力推动之下才得以发展壮大并持续至今的。

从“惠民保”可持续发展的角度出发，也离不开政府的积极背书，因为唯有这样才能大幅降低宣传销售成本，大幅提升参保率，真正的做到“惠民”。

官方的支持力度、是否允许利用医保个人账户资金投保、是否设定为自动参保等，对于“惠民保”参保率的影响是显而易见的。

据业内交流数据统计，在无个人账户支付的情况下，成都、广州两地惠民保参保率分别为15%，6%；在个人账户统一划扣，通过回复确认的佛山，其参保率为20%；在个人账户统一划扣并默认参保的深圳，惠民保参保率达53%；在个人账户自愿支付的浙江省，惠民保参保率均超过15%，其中，政府积极推动的丽水、衢州、杭州等地参保率分别高达85%、65%、45%。

不过，在2020年，“惠民保”刚刚兴起，各地政府对这类新事物的理解和支持程度并不一致，多处于不反对、不主导的状态。很多地方“惠民保”在没有得到当地政府相关部门支持的情况下上马，往往面临销售难、服务难、监管难的三重窘境。个别地方的市场主体为了推广该产品，甚至在没有得到政府明确支持的情况下，就打出了政府的旗号，一度还在业界引发争议。

随着“惠民保”知名度的提升，从2020年底开始，越来越多的地方政府开始意识到“惠民保”的优势，逐步加大了对于惠民保关注度与支持度。

为何这些政府对惠民保项目的热情只增不减？业内人士直言：“医保报销不了的东西可以往惠民保这个商业保险的池子里放，后期投保价格可以上调，可以缓解医保基金的压力。”

2020年，我国基本医保基金整体收支平稳，总收入24638亿元，总支出20949亿元，累计结存3689亿元，但鉴于地方经济发展不均衡，落后地区基本医保筹资承压，资金缺口压力显得尤为突出。

与此同时，近两年，国家鼓励商业健康险发展的政策频出。例如，2020年12月9日,国务院李克强总理主持召开国务院常务会议时，就指出：“做好与基本医保等的衔接补充，鼓励保险公司将医保目录外的合理医疗费用纳入保障范围”。而惠民保作为补充医疗保险的重要产品类型，因此得到了各地政府越来越多的重视。

数据来源：国家医保局2019—2020年医疗保障事业发展统计快报。

一个疑问

商业化色彩渐渐暗淡，惠民保，是商业医疗险的“鲢鱼”还是“鲨鱼”？

惠民保发展如火如荼，业内人士预计，经过前期的推广，按2020年超4000万的参保人数续保匡算，2021年惠民保参保人数或将破7000万，未来3年，惠民保可能覆盖200多座城市，或超8亿人参保，件均达到180元。

但随着各地政府的深度参与，各地银保监局、行业协会逐步介入到惠民保规范的制定当中，甚至以“医保支持+个账支付”的模式运行，在一些业内人士看来，惠民保至少在运营模式上，开始越来越像第二款“大病保险”。对于其中的商业保险机构而言，如何在社会保险和商业保险融合发展中找到平衡的创新模式成为一大难题。

对于政府等相关部门的在“惠民保”类业务中的深度介入，业内也表现出截然相反的两种态度：

鲨鱼派：有业内人士质疑，惠民保逐步“社保化”后，或将进一步挤占商业健康险的发展空间，成为一条“鲨鱼”。事实上，诸如深圳、金华等地的政策都明确指出，惠民保要以“保本微利”的方式运营，这与对“大病保险”的要求相同。在这种模式下，惠民保要想守住盈亏平衡点并不容易。

鲢鱼派：也有人士认为，“惠民保”开创了社商协同的模式，更像一条“鲢鱼”，对于商业健康险，尤其是商业医疗险的发展将发挥出一定的“鲢鱼效应”。业界担忧“保本微利”，实际是对商业健康险的长期发展演变趋势缺乏清晰认知。

众托帮创始人兼总经理龙格就表示，过去和现在，中国健康险的利润率较高，导致很多人认知不清晰，潜意识中认为商业健康险应该一直保持如此高的利润率才正常，但从美国健康险市场的表现来看，大多数公司的健康险承保业务是长期亏损的，即便是经营最好的信诺，其利润率也只有4.7%。长期来看，商业医疗险的利润率在5%左右是比较适合的。

无论怎样，惠民保的大发展，显然是离不开政府等相关部门的支持的，包括但不限于提供当地的医保数据来进行精算和风控建设，从而为惠民保可持续化运营提供重要支撑。行业普遍希望由政府来开放脱敏后的医保数据、建立行业规范等。

为赢得相应支持，不少保险业界人士在两会期间也纷纷发声。例如，全国政协委员、原中国保监会副主席周延礼在一份关于促进“惠民保”规范发展的提案中，就建议加强顶层设计，给“惠民保”定性定位；利用医保大数据为“惠民保”项目提供支撑；建议保险公司克服短期行为，在精细化道路上走深做实；同时，在条件成熟地区，开发试点两种“惠民保”产品模式，即可持续“普惠型社商合作共保模式”和“普惠型社商合作补充险”。

全国人大代表、湖南大学风险管理与保险精算研究所所长张琳也建议，将“惠民保”提升至补充医疗保险范畴，建立商社兼容的普惠型补充医疗保险，并建议由国家医保局牵头研究发展规划，建立目标鲜明、层次清晰、功能明确的普惠型补充医疗保险机制。

来自保险公司的全国人大代表、中国太保寿险上海分公司副总经理周燕芳则建议，明确“惠民保”的业务定位，从政府定制转变为市场化运作。

但除此之外，周燕芳也认为，要形成“惠民保”可持续发展的制度支撑，出台相关文件规范业务开展；推进医保与商保的数据共享，为科学定价形成数据支撑；配合区域一体化及医疗保险统筹层次的提高，探索区域型城市定制型商业医疗保险。

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（季丽亚 HN003）