监管发令，行业跟进！保险业反欺诈新三年要怎么做？

泰国杀妻骗保案落地，被告无期变死刑，这场关联人命的骗保大案，终于有了最终的结局。

近期，上海浦东检察院公布一起特大团伙性骗取保险公司佣金系列案，涉案金额近千万元。这是一起典型的 “退保黑产”案。

躲在“保险理赔”背后的贪念，让世人看清了诈骗的真面目。

继3月底银保监会发布做好2021年大数据反保险欺诈工作的通知之后，4月底中国保险行业协会积极开展反保险欺诈专业委员会换届工作，并酝酿出台2021-2023年工作规划，三年计划做九件大事。

谈起保险诈骗，自保险产生以来，便已萌生邪念。而且，随着保险覆盖面的扩大，保险欺诈犯罪活动日益增多，相关犯罪案件也在逐年增加。

据国际保险监督官协会测算，全球每年约有20%至30%的保险赔款涉嫌保险欺诈。就连保险业市场发达的美国，也避不开欺诈的“坑”。美国医保反欺诈联盟（CAIF）的数据显示，美国医疗支出中的3%-10%是由欺诈产生的。

在国内，2020年保险诈骗类涉刑案件已达保险业案件总量的90%，案件风险形势严峻。

事实上，近年来，伴随技术的提高，不法分子的作案手法也越来越“先进”， 职业化、团伙化、产业化的保险欺诈行为越来越猖狂。严峻的保险欺诈风险，已严重侵害消费者的合法权益，损害了社会诚信体系。

面对新时期的挑战，保险业反欺诈再遇难题。如何保障消费者合法权益，如何规避欺诈风险，如何维护保险业高质量发展，如何在反欺诈行动中发挥主动性，在欺诈得逞前及时发现并防范一系列问题，对保险业提出了更高的要求。

3月底，银保监会下发《关于做好2021年大数据反保险欺诈工作的通知》，将继续借助全国保单信息平台，以大数据技术为核心，针对车险、意健险、农险、保证保险等重点领域，以职业团伙跨区域、跨公司欺诈为打击重点，组织开展欺诈线索筛查、串并、移送。

现在，保险业的新三年反欺诈工作规划正在推进中。

反欺诈三年规划制定中

作为保险业内专门针对保险欺诈开展工作的组织，中国保险行业协会成立的反保险欺诈专业委员会自2014年成立后，就在保险业内开展了多项反欺诈工作。不仅制定了《反保险欺诈指引》，还形成了“政府主导、执法联动、公司为主、行业协作”四位一体的反欺诈工作体系。

可以说，反欺诈已成为保险业发展过程中的一项长久课题。

近日，『A智慧保』获悉，中国保协正式启动反保险欺诈专业委员会换届工作，正在讨论制定2021-2023年反保险欺诈的重点工作，将对新三年的反欺诈工作进行部署。

具体来看，建立健全意外险风险名单行业共享机制、组织建立反欺诈行业交流平台、制定反欺诈行业组织的制度规范、加快行业反欺诈信息系统建设、组织召开反欺诈经验交流会、研究建立保险欺诈风险统计指标、加大反欺诈培训力度、开展反欺诈宣传教育活动、探索区块链等科技在反欺诈领域的应用等均在其中。

在诸多实际工作项目中，提及三大保险险种，包括意外险、车险、农险。意外险保单数量最多，发生风险事件最为频繁，此次关于意外险骗保屡屡被曝光。在未来三年，除了建立健全意外险风险名单行业共享机制，还将建立意外险反欺诈交流平台，建立联席会议机制，针对跨公司、跨区域欺诈案件线索，通过及时沟通、定期协商、线索协查等方式，共同打击欺诈行为，有效维护行业利益。

骗保手段频频升级

反保险欺诈遭遇新挑战

其实，说到保险诈骗，近年来所发生的案件越来越引人关注。尤其是涉及到社会性问题的杀人骗保案件、专业团伙骗取保险案件引发了人们对此类事件的关注。

作为一款抵御风险的金融产品，保险可以说是一款带有保障属性的“特殊产品”。不同于其他的基金、信托、股票等，保险不是“靠风险赚钱”，反而是“为风险买单”。

有数据显示，2020年，保险业赔付支出1.4万亿元，为全社会提供保险金额8710万亿元。可见，保险已成为社会保障的重要力量。

然而，正因为是为风险买单，保险成为了部分不法分子的“摇钱树”。保险理赔，以保障为初衷的风险“补偿”，被别有用心者当作“发财”的手段。在巨大的利益诱惑下，一起又一起骗保案件接连发生，甚至还出现了骇人听闻的杀人骗保案件。

事件的恶劣性早已侵害了消费者权益，更搅乱了保险保障的正常秩序。为此，监管机关多次针对骗保事件进行警示风险、立案处分、出谋划策。

例如，银保监会及其派出机构多次就恶意退保事件进行风险提示，提醒消费者警惕打着“全额退保”等旗号来误导消费者进行退保的不法行为；公安机关联合保险机构、地方监管局等开展打击保险诈骗等行为等。

此前，『A智慧保』也就保险诈骗进行了多方面分析：

2020年12月15日

画像保险诈骗：退保伎俩百变，骗子伪造司法文书被警方识破！

保险欺诈屡禁不止，不仅保险公司有苦难言，就连监管部门也面临挑战。在部分法律条款中，有专门针对保险诈骗的法律规定，例如：

《中华人民共和国刑法》第一百九十八条列出了五种保险诈骗活动，并规定数额特别巨大或者有其他特别严重情节的，会处10年以上有期徒刑，并处2万元以上20万元以下罚金或者没收财产。

《保险法》第三十四条规定，以死亡为给付保险金条件的合同，未经被保险人同意并认可保险金额的，合同无效。

不过，随着保险诈骗作案手法的升级，保险业内的反欺诈工作变得日益繁重复杂。传统的人工筛查方式无法满足保单海量增长的新特点，难以适应保险欺诈犯罪职业化、团伙化、产业化的新趋势，运用大数据、人工智能等技术开展反保险欺诈工作成为必然选择。

加速行业数据共享

大数据成反欺诈关键

众所周知，科技快速发展的当下，大数据法则在各行各业逐步渗透，保险业同样如此。许多不法分子会利用科技窃取投保人信息，或者利用互联网来诓骗消费者利益，或者利用一些技术手段，躲过保险公司的理赔调查环节，以达到骗保的目的。

道高一尺，魔高一丈。保险业同样需要利用更先进的科技手段发现欺诈行为，而运用大数据技术开展反欺诈工作，是当下必然的选择。

从银保监会下发的《通知》来看，在前期多地开展大数据反保险欺诈试点的基础上，今年大数据反保险欺诈将有望在全国铺开。主要目标有三项：首先，紧抓数据核心，提高大数据反欺诈有效性；其次，优化风险模型，增强大数据反欺诈科学性；此外，还要健全制度机制，夯实大数据反欺诈基础。

从具体工作来看，大数据、区块链将在反保险欺诈工作中发挥更大的作用。例如，拟定的三年规划显示，在搭建行业反欺诈信息系统中，中国银保信将进一步发挥所长，研究制定各类欺诈线索筛查规则，健全行业高风险信息数据库等。

依据拟定的三年工作规划，在未来三年内，保险业不仅需要研究制定各类欺诈线索筛查规则，健全行业高风险信息数据库，同时，还要探索优化保险欺诈风险评估计量的关键指标，开展保险欺诈风险定量分析，科学评估行业保险欺诈风险整体情况和风险趋势。

未来，中国银保信还可能对保险欺诈案件总量、地域分部、欺诈案件涉及险种情况、涉刑欺诈案件情况、欺诈案件总体发展趋势等相关数据及分析进行共享。以此来强化保险业的反欺诈能力。

从车险农险来看，依照拟定三年规划，将在2021年完成反欺诈应用整合，形成多险种高风险数据库，面向行业提供风险对象查询服务，以线上化方式提供反欺诈生态作业服务。逐步完善反欺诈信息系统功能，引进外部数据形成对行业反欺诈工作的支撑，为保险机构提供智能反欺诈服务。

在这三年中，关于反保险欺诈还将通过积极探索促进区块链技术在反欺诈领域的应用和推广，提升行业整体风险防范能力。

当然，保险业反欺诈离不开各家公司的协作。在此前，监管就建议各保险机构以保险行业协会为依托，建立对律师、司法鉴定机构的评价机制，对长期存在虚假鉴定、恶意诉讼的机构和人员采取联合反欺诈行动，并予以严厉打击。

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（王治强 HF013）