时隔八年，大病保险正式全国推广！设七大禁忌，补五大短板！

健康中国，需要为全民提供医疗保障和疾病保障。面对大病，不止需要商业重疾险，还需要政府主导的大病保险。经历了长期酝酿、反复探讨，八年前，大病保险开始在各省试点，现在，正式在全国推广。

5月21日，银保监会发布相关办法，《保险公司城乡居民大病保险业务管理办法》（简称《办法》），就城乡居民大病保险业务的相关监管规则进行了重新整合、更新，设立七大禁忌。并将通过八年试点所发现的问题补齐短板。

据介绍，该《办法》是将2013年印发的《保险公司城乡居民大病保险业务管理暂行办法》和2016年印发的大病保险五项制度进行了整合，形成新的监管制度，构建起覆盖大病保险承办全流程、全环节的监管体系，即事前的经营条件管理，事中的投标管理、服务规范、财务管理、清算管理、风险调节管理，事后的市场退出管理。

修改后的制度将“目标导向”和“问题导向”相结合，根据政策要求和行业实际情况对近几年在日常监管和现场检查中发现的问题予以规范。

硬指标 

非专业险企设立健康险事业部

从经营条件看，《办法》要求保险公司落实《健康保险管理办法》的规定，经营大病保险业务的保险公司需要设立健康保险事业部。具体来看，《办法》按照险企总公司、省级分公司等分支机构，分别列出了“门槛标准”。

总公司设限：

资本金、净资产、偿付能力、风险评级

○ 注册资本不低于20亿元或近3年内净资产均不低于50亿元，专业健康保险公司除外。

○ 上一年度末和最近季度末的综合偿付能力不低于150%。

○ 上一年度及提交申请前连续两个季度风险综合评级类别均不低于B类。

○ 在中国境内连续经营健康保险专项业务5年以上，具有成熟的健康保险经营管理经验。

○ 依法合规经营，近3年内未受到重大行政处罚。

○ 除专业健康保险公司外，建立健康保险事业部，对大病保险业务实行单独核算。

○ 具备较强的健康保险精算技术，对大病保险进行科学合理定价。

○ 具备完善的、覆盖区域较广的服务网络。

○ 配备具有医学等专业背景的人员队伍，具有较强的核保、核赔能力和风险管理能力。

○ 具备功能完整、相对独立的健康保险信息管理系统，与大病保险行业平台实现对接，并按规定向银保监会及其派出机构报送大病保险相关数据。

○ 银保监会规定的其他条件。

省级机构设限：

总公司同意、3年未受处罚、成熟的队伍

○ 上级公司符合开展大病保险业务条件。

○ 总公司批准同意开展大病保险业务。

○ 依法合规经营，近3年内未受到重大行政处罚。

○ 配备熟悉当地基本医保政策，且具有医学等专业背景的服务队伍，可以提供驻点、巡查等大病保险专项服务。

○ 当地银保监会派出机构规定的其他条件。

软实力 

以“长期”设置经营标准

配备医学人才

《办法》要求保险公司承办大病保险业务，应当按照长期健康保险的经营标准，完善组织架构，健全规章制度，加强人员配备，提升专业经营和服务水平。同时，保险公司不得将大病保险服务整体外包给其他单位。

具体来看，在统筹地区内，大病保险服务场所设置原则上应与基本医疗保障服务网点相匹配，在每个县（市、区）行政区划内至少有1个服务场所。例如，依法设立的保险公司分支机构，保险公司与政府相关部门合作的联合办公场所等。

需要注意的是，除依法设立的保险公司分支机构以外，其他大病保险服务场所不得经营大病保险以外的保险业务。

从人员配置方面看，大病保险服务场所应配备具有明确标示的柜台和服务人员，应具备理赔申请、信息查询、政策咨询、投诉受理、政策宣传等服务能力。同时，保险公司应根据协议要求和实际需要，配置大病保险服务队伍，每个大病保险项目应配备具有医学相关专业背景的专职工作人员。

为确保服务人员的专业性，保险公司应建立大病保险服务队伍的学习培训和考核制度，保证服务人员每年接受大病保险、基本医保、医疗救助等政策理论和业务技能培训，累计不少于40小时，并记入培训档案。

新服务 

鼓励 “一站式”结算

利用科技规避骗保

《办法》规定，保险公司原则上应向被保险人提供“一站式”结算服务。即：

即时结算。为被保险人提供医疗机构端的大病保险即时结算，即被保险人结算时无需支付应由大病保险赔付部分的医疗费用。

网点结算。客观上无法实现即时结算的，应参照基本医保管理模式，在联合办公点实现基本医保与大病保险同步结算或为被保险人提供网点异地结算服务。

而对于无法实现“一站式”结算的赔案，保险公司应提供其他便捷的理赔申请途径并以适当方式一次性告知需要提供的理赔资料，并在理赔资料齐全后及时做出核定；情形复杂的，应当在30日内做出核定。

需要提醒的是，除需要医疗保障部门复核确认的情况外，保险公司做出核定结论之日起10日内完成支付，将理赔款划转至被保险人本人或其监护人银行账户。被保险人身故的，按照有关法律法规执行。医疗费用由医疗机构垫付的情况除外。

当然，为避免骗保案件的发生，保险公司可在政府相关部门的支持下，通过智能审核系统、医疗巡查、驻院监督、病案评估及优化支付方式等措施，对纳入支付范围的医疗行为的真实性和合规性进行审核，剔除虚假就医、违规医疗等费用；并可就医疗行为的相关情况向有关部门或医疗机构提出建议。

强内控 

财务管理 “收支两条线”

杜绝手续费、佣金

就大病保险涉及的财务问题，《办法》规定，保险公司应当对大病保险业务进行单独核算，单独识别和汇总相关的保费收入、赔付支出、费用支出等损益项目。

具体来看，保险公司应按照“收支两条线”的管理要求，原则上应在总公司或省级分公司开设独立的大病保险业务收入账户和赔付支出账户。应严格按照账户用途和类型划拨和使用资金，不得用于大病保险业务之外的其他用途。

例如，业务收入账户用于大病保险业务相关的收款事项，包括保费收入、共保业务收款、亏损补贴等，以及本账户的银行结算费、函证费、账户管理费支出；赔付支出账户用于除大病保险经营管理费用以外的付款事项，包括赔付支出、共保业务付款等，以及本账户的银行结算费、函证费、账户管理费支出。

此外，保险公司应当对大病保险合同进行风险测试，判断是否承担重大保险风险，在会计处理上确定属于保险合同还是受托管理合同。例如：

属于保险合同的大病保险项目，应按照合同约定对风险调节机制进行会计处理，如需返还保费，应当冲减当期保费收入；如可收取追加保费，应当确认为当期保费收入。应在年末对应收取或应返还的风险调节基金进行计提，并及时确认应收应付款项。应当在保费收入科目下设立“大病保险超额结余返还”“大病保险亏损补贴”等明细科目，核算大病保险风险调节支出与收入。

属于受托管理合同的大病保险项目，应将受托管理资金计入代理业务负债，从受托管理资金支付相关给付应当冲减代理业务负债。

需要注意的是，大病保险业务不得产生业务手续费、佣金、中标服务费、礼品费、业务招待费、与大病保险业务不直接相关的宣传费等，政府采购或指定代理机构所规定费用除外。保险公司不得给予或者承诺给予合同约定以外的保险费回扣或者其他利益。

禁  忌 

出现七大情形将被除名

3年内不得经营

有进就有出，为了确保大病保险的顺利、安全经营，《办法》也制定了相关的市场退出标准。

保险公司有下列情形之一的，银保监会将其从大病保险名单中移除：

○ 一年内有3家次及以上省级机构（含计划单列市机构、总公司直管的机构）被移除出大病保险名单。

○ 在大病保险投标过程中弄虚作假，相互串通投标报价，恶意压价竞争，妨碍其他投标人的公平竞争，损害招标人或者其他投标人的合法权益，以向招标人、评标委员会成员行贿或者其他不正当竞争手段谋取中标等。

○ 除标书购买费、政府采购或指定代理机构招标费用外，以任何形式向任何单位或个人支付手续费或佣金、中标服务费、咨询费、公证费等给予或者承诺给予保险合同约定以外的回扣或者其他利益，或者指使、同意其分支机构的上述行为。

○ 发生服务能力严重不足、理赔服务质量低下或其他严重影响大病保险业务正常经营的重大情况。

○ 承办大病保险过程中，出现挪用、截留、侵占大病保险资金违法违规案件，严重损害被保险人合法利益的。

○ 未经监管部门同意，单方中途退出大病保险项目。

○ 其他严重影响大病保险业务稳定运行的行为。

此外，《办法》还要求银保监会及其派出机构强化对大病保险业务的全流程监管，加强保险公司从业资格审查以及偿付能力、服务质量和市场行为监管。

如果保险公司出现“对于违反审慎原则，精算报价出现明显偏差，导致大病保险项目发生重大亏损的”；“准备金提取出现重大偏差的”；“严重损害被保险人合法权益的”；“大病保险承办过程中发生刑事案件的”等情况的，需要追究相关机构和人员的责任。

银保监会及其派出机构还可以视情况，对保险公司采取移除出大病保险名单、责令退出大病保险项目以及依法追究保险公司和相关负责人的责任等措施。

一旦保险公司因违反《办法》规定被移除出大病保险名单的，3年内不再将其列入名单。

八年试点，五大短板

说到大病保险，通常被理解为除基本医疗保障外的商业保险保障，也就是在生病后，扣除医保报销外，一些自费的部分可通过商业保险来获得资金补偿。而在《办法》中，监管再一次就大病保险的定义进行了解释。

大病保险是指基本医疗保障制度的拓展和延伸，是对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的制度性安排。

银保监会相关负责人表示，2013年、2016年，监管已就大病保险发布了相关的监管制度，但随着内外部环境的变化，原有制度中的一些规定已经难以适应新形势、新要求。在2016年时，就有监管人员指出了其存在的五大问题：

大病保险的定位问题

从全国大病保险实施情况看，多数地方的大病保险都是对住院医疗费用的二次报销。大病保险的最初定义是希望对参保人因大病形成的大额医疗费用来进行报销，但是现在多数地方都是对住院产生的医疗费用进行报销，把它等同于大病报销。

大病保险的统筹层级比较低

大病保险本质是一个保险，保险经营核算的基本原理是大数法则，大数法则需要一定的人群，人群越多，分散风险的能力就越强。那么统筹层级比较低，比如说县级统筹，自然而然就不如地级统筹，地级统筹就不如省级统筹。

大病保险的保障政策设计问题

大病保险是一项好的制度，惠及10多亿人民，但是在政策设计上还是应该做到几个相适应：

○ 要与人民群众对健康医疗的需求相适应

○ 要与经济社会发展水平相适应

○ 要与基本医保基金的水平相适应。

现在一些地方在制定大病保险上，没有实现这三个相适应。

医疗行为的管控力度还不大

还存在着一些不合理的医疗费用，过度医疗、过度检查的问题仍然存在。这个问题形成的原因就是信息化，比如说保险公司的信息系统与政府基本医保的信息系统、医院的信息系统对接没有做到位。保险公司第三方的监督能力还有待于提升。

商业保险公司自身能力建设还不足

随着监管及市场对大病保险的深入了解，各地也探索出了一些好做法和经验。加之国务院发布了《关于深化医疗保障制度改革的意见》，进一步明确医保改革的目标、方向和重点。对大病保险监管制度的“升级”势在必行。

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（李佳佳 HN153）