每家人身险公司都有一个“联合健康”梦？该醒醒了

谁能想到医疗体系原来这么复杂。——特朗普在2017年2月召集多家健康保险公司高管开会后的抱怨

”

其健康管理产业链和管理式医疗，实现了医疗控费和资源整合，无论是对医疗机构还是对消费者，都拥有强大的话语权。这让饱受渠道费用和逆选择折磨的我国健康保险公司艳羡不已。

从险企排行榜来看，排上号的健康保险公司全都是美国的，这背后恐怕不仅仅是经营能力的问题，更有着深刻的制度原因。

为什么奥巴马医保搞不下去，举个例子就能说明：2016年4月，联合健康宣布退出奥巴马医保的“平价医疗法案计划（ACA）”，原因是加入这个计划导致了5亿美元的亏损。联合健康时任CEO赫姆斯利评价这个计划“市场份额小、经营风险高，持续时间短”。

美国总统最寄予厚望的医保计划，终是挽留不住最大的健康保险公司。

美国管理式医疗赫赫声名的背后，是全民医保制度的缺位，和横亘在医生头上的冰冷指标，它让健康保险成为阶级分化的外在标志之一。这也从反面注定了在我国的制度土壤内，管理式医疗只能戴着镣铐跳舞，更不可能诞生出联合健康这样的巨头。

本文试图从那些故事里，探寻出不同制度体系下，管理式医疗看似雷同、却又迥异的发展道路。

01

阶层隔阂

这哪里是第三世界，这根本就是冥界。——《破产姐妹》中麦克斯评论地铁站诊所

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经典美剧《老友记》第六季第四集里，演员乔伊因为年度工作时间不够，暂时失去了公司提供的医疗保险，结果他得了疝气也不敢去医院，只能捂着肚子痛苦的去拍戏，贡献了整整半集的笑点。

若干年后的另一部火爆美剧《破产姐妹》，讲述了一段类似的剧情。女主角凯若琳失去了有医疗保险的工作，在得了过敏症之后，只能“免费诊所”就诊。诊所内肮脏凌乱，汇集了三教九流之徒，却并不免费，凯若琳需要自付250美元的血检费用，这让她在之后一段时间里不得不节衣缩食。

两部美剧相隔了十七年，然而关于健康保险的核心矛盾却并未改变：有没有健康保险，在美国这个超级大国里，赫然成为区分阶层的标志之一。幸运的凯若琳只得了普通过敏，相比之下，2007年纪录片《医疗内幕》中的中产夫妻唐娜和拉里就没那么好运了，他们为了治病被迫卖掉房子，搬到女儿家的储物室去住。

电视剧中的一个细节值得关注：“免费诊所”里的一次普通血检就需要250美元，可想而知在大医院里，医疗费用是多么可怕。为了对抗可怕的赔付，管理式医疗应运而生。

02

巨头合纵

在管理式医疗的世界中，本来就是人善被人欺，马善被人骑。——《致命操纵》32页

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美国北达科他州，一台胃肠手术的平均价格是不到3万美元，然而在加利福尼亚州，同样的手术价格却是12万美金。背后原因是，北达科他州的双蓝保险机构联合占据了90%的医疗支付市场，话语权很强，而加州的保险公司一盘散沙，没啥话语权。

没有话语权的代价，就是被医疗机构拿走每台手术9万美元的超额利润，而这笔钱最终会变成保费，转嫁给每一个参保人。要争取话语权，最有效的方式之一就是抱团聚力，以支付者的身份对医院进行强势管理。

美国管理式医疗下，保险公司和医生之间建立了利益合约、费用包干、共担风险等机制，曾经较好的解决了医疗高投入、低产出的问题。在合同约束和激励下，医生们纷纷成为控费助手，让保险公司享受了丰厚的利润。全球top100上市险企中，虽然只有10家健康险公司，但平均每家市值达到4151亿元，远高于其他类型上市险企，联合健康和信诺昂然进入营收及净利润排名前五位。

控费的尽头是拒赔，随着时间推移，管理式医疗出现了治疗不足、医患沟通不畅、过度管控诊疗等问题，在1990年代末，甚至出现了抵制管理式医疗的运动，许多民众认为降低的医疗费用并没有给投保人带来效益，反而成了资本家袋中的利润。

纪录片《医疗内幕》将矛头直接扎向管理式医疗下的严苛理赔制度，其中有句台词相当醒目：采访者问保险公司员工“那份让人拿不到保险金的列表有多长？”，回答是“能把房子绕一圈”。

这样的管理式医疗，显然在我国是难以想象的，用一句古话来说：道不同不相为谋。

03

螺旋抉择

我们不会让社会主义毁掉美国的医保。——特朗普在2020年2月的国情咨文中批评全民医保计划

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细看榜单便能发现，那些位居百强榜的健康保险公司，绝大部分都是美国的。

是美国人有钱、爱健康，养得起这么高市值的健康保险公司吗？恐怕不是。关键原因是：美国没有全民医保体系，绝大多数美国人的就医质量，被健康保险牢牢攥住，别无他选。

“死亡螺旋”是健康保险挥之不去的阴影，也就是健康参保人不断退出、费率提升、又促使新的健康者退保的恶性循环。应对方案有两个：一是用低保费实现广覆盖，但对于昂贵的治疗只能有所放弃，另一个是用高保费维持小众市场，满足少部分人的昂贵治疗需求，但需要抛弃另一部分人。

这何止是健康保险的选择，更是一国治理者的抉择。

美国毫不犹豫的选择了第二种方案，造就了一批健康保险巨头，副作用就是大量人群没有保险，尤其在经济萧条时更为严重。新冠疫情中对65岁以下失业成年人的统计显示，仅在得克萨斯州，无医疗保险的人数就从约420万激增至约490万，相当于每10个失业成年人就有3人没有保险。而在没有扩大医保覆盖范围的13个州，这个比例高达43%。

而我国在人均GDP只有美国几十分之一的时候，选择了社会保险为主、商业保险补充的制度，从此也走上了漫漫医改路。

新世纪之前的医改推行市场化改革，一个副作用是个人负担增加，到2001年时个人卫生费开支比例达到了60%左右。这背后是国家整体资源匮乏的无奈，一直到2003年之后，积攒出底子的我国终于让政府卫生开支占比触底反弹。

随着筚路蓝缕时代的过去，这一道路终于打开了越来越大的操作空间。

04

赔付博弈

“4.4元中国人觉得难听，再降4分钱”——2019年11月医保局专家对“达格列净片”的灵魂砍价

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股神巴菲特在谈论美国疫情的时候就指出，美国支付17%的GDP在医保上，很多国家超不过11%，然而疫情来袭时美国死亡人数占全国人口的比例比好多国家都要高。即便是一直高呼“做多美国”的巴菲特，也承认美国医保投入很大却没有得到很好的效果。

与之相反，我国的医保体系在渡过难关之后，开始形成了强大的议价权，2019年11月医保局专家对糖尿病药物“达格列净片”的灵魂砍价，将国际价7-8元砍到4.36元，引发一片叫好。2020年，心脏支架在灵魂砍价之下告别万元时代，结束了又一个医疗细分行业的暴利历史。

这种强大的议价能力和报销能力，让美国的管理式医疗也艳羡不已。制度自信四个字，开始显露出威力。

在我国医保广覆盖之下，商业健康险的定位更多是补充和增厚。2016年百万医疗一炮打响，以低价、高赔付、超医保范围为卖点，迅速填补中端健康险空白。但业绩的光芒并不能掩盖背后的风险，从国际成熟市场看，稳定发展的健康险赔付率是70%-80%甚至更高，然而根据我国披露的2020年个人短期健康险数据，大部分主体的赔付率都在50%以下，与之相对的则是费用率高企。

这一方面表明我国健康险正在激烈竞争，尚未形成抱团格局和议价能力，另一方面是大量赔付风险还远未暴露，对消费者的回馈明显不足，如果赔付率提高到国际水平，势必会造成大面积承保亏损。相比之下，由保险公司承办的大病保险，在很多地区都将赔付率锁定在80%-90%的区间，以确保对参保人的保障水平，孰轻孰重，不言而喻。

简单来说，在医保系统扛下医疗开支庞大底部、医疗需求和购买力远未充分释放的环境下，我国商业健康险还没有真正体验到“死亡螺旋”的可怕。根据世界卫生组织数据，2017年我国卫生总费用占GDP的比重为6.43%，只排在第96位，而OECD国家的平均水平是9.1%，如果我国提升到OECD水平，将新增存量一半左右的风险敞口。

未雨绸缪之下，不少健康险主体高呼“成为中国的联合健康”口号，在健康生态赛道一路狂奔，希望从大洋彼岸的巨头身上，找到绕过巨坑的道路。

只不过成长之路不仅要有“术”，更要有“道”。

05

术道之别

保险必须跟着国旗走。——《友邦背后的金融帝国》163页

”

1974年，美国的一群医生和保健人士成立了CMI公司，希望为客户扩大保障范围，三年后联合健康成立，并成为CMI的母公司。1984年联合健康在纽交所上市，并定位为医疗行业中的技术和服务公司，从此开启了健康保险历史上的传奇。之后联合健康在资本市场纵横捭阖，经历了几十次收购兼并，形成了健康保险和健康服务两大业务板块。到2018年，联合健康的营收已经超过了通用汽车，和苹果公司几乎相当。

若论医疗起家、横跨保险的发展轨迹，国内部分互联网巨头的确有些联合健康的影子，一些保险公司也在整合医疗供给方面激扬前行，但仍然要看到外部环境的截然不同。在供给侧，联合健康对于医疗机构有强大话语权，而我国的医疗供给由医院主导，牢牢掌握产业链命门，保险机构基本没有谈判能力。在需求侧，社保才是向医院支付的大头，商业保险难成气候，控费诉求又和医院的经营目标相背离，很难获得医院认可——当年哈门那公司就在管理式医疗中毅然剥离了医院。

哪怕是话语权强大的联合健康，也难以逆转医疗费用“高速通胀”的趋势，一个短平快的阑尾炎手术，在美国医院的账单是3.96万美元，而在北京的三级医院，总费用只有五六千元。这背后是我国医生技术劳务价格在政策管控下明显偏低，一旦价格回归正常市场水平，以商保公司可怜的议价权，恐怕只能望洋兴叹。

就算是财大气粗的联合健康，如果真的像社保一样放手承保，恐怕后果也会很惨。在奥巴马医改后的阿拉巴马州，双蓝公司是参与贫困人口保险的唯一一家公司，而这些保险每收取1美元保费就要支出约1.2美元，畸高的赔付率让任何公司都欲弃之而后快。正如本文开头所引用的电视剧剧情，穷人更容易生重病，而一旦放开保险，释放的保障需求很可能冲垮脆弱的防线。

联合健康也因为奥巴马医保的实施，在2015年第四季度出现2.75亿美元的亏损。经历了5亿美元亏损后，联合健康在2016年4月果断宣布退出平价医疗法案计划。由此看来，这个巨头也没有想象中的那么神。

反观我国健康保险尤其是百万医疗险这两年的骄人增速，源自于压抑已久的保障需求、政策管控下的低医疗服务价格、以及强大医保体系的议价权红利。而曾经红极一时的网络互助进入关停潮，获得政府信用背书的惠民保却异军突起，已经说明在医疗领域，光靠资本难以为继。

管理式医疗早已不仅仅是单纯的市场行为，科技手段、投保筛选、风险共担、付费协议等等，只是 “术”，隐藏其后的意识形态才是左右发展方向的“道”，它决定了风险管理的利益流向何方，更代表了治理者对民生的态度。

06

国运民生

“如果你知道金钱有的时候就像刽子手，那么就会发现金钱也能够拯救生命。”——美国纪录片《医疗内幕》

”

2007年12月，信诺公司拒绝了一位叫做娜塔莉恩的17岁少女肝脏移植手术的申请，理由是其家里有两套房子。尽管其父母已经对少女进行了肝活检切片，满足了理赔程序的审查要求，但仍然被信诺坚定拒赔。

此事迅速引爆美国舆论，大众与媒体纷纷谴责，信诺公司拖延多日后终于答应“破例”支付保险金，但已经太迟了，就在信诺做出支付决定的当天晚些时候，这位少女离开了人世。

与少女离世形成鲜明对比的是，信诺前董事长兼CEO威尔逊·泰勒拿着超过2000万美元的高薪，在宾夕法尼亚州东部拥有一座24个房间的豪宅，豪宅内有一个“不可思议的法式厨房”，以及一所“为孙子和孙女所建的小屋”，小屋的石柱是从欧洲进口的。

不少企业想做中国的联合健康，或许还有一个原因：联合健康CEO赫姆斯利曾以1.02亿美元的年收入跻身福布斯高管榜单。只不过在中国的环境下，或许能够移植健康管理服务的运营模式，但恐怕很难允许移植天价高薪。

国家要求病有所医，民众要求物美价廉，医院要求减负增收，资本要求高额回报。大国国运和小民生计，在医疗保障的十字路口交汇，而最终的抉择，是意识形态的体现。对于管理式医疗，谁管谁，怎么管，令从何来，利向何处，都将被这个抉择决定，进而影响到千万个家庭的切身利益，和一个产业的发展方向。

1945年4月，毛泽东在《论联合政府》报告中提出：“推广人民的医药卫生事业”。

1954年4月，毛泽东在《中央关于各级党委必须加强对卫生工作的政治领导的指示》中指出：“卫生工作是一件关系着全国人民生、老、病、死的大事，是一个大的政治问题，党必须把它管好。”

66年后的2020年12月，国常会提出，支持开发更多针对大病的保险产品，做好与基本医保等的衔接补充，提高城乡居民大病保险保障能力。促进开发适应广大老龄群体需要和支付能力的商业医疗保险产品，鼓励保险公司将医保目录外的合理医疗费用纳入保障范围。

硝烟烽火已朦胧，亿兆生灵同一梦，蓦然回首来时路，几度风雨见彩虹。

医疗，这出人类舞台上永不落幕的戏剧，不停上演着效率与公平的博弈、体制与市场的较量、补供与补需的拉锯、资本与人性的对抗。管理式医疗固然是一把趁手的兵器，但那个承载了十四亿人、能对医药巨头说“再降4分钱”的医疗保险制度，才是真正穿越狂风暴雨的巨轮。

就像毛主席所说：“这不是懂不懂医的问题，而是思想问题”。

参考文献：

温德尔·波特，致命操纵，南海出版公司2012年版

迈克尔·摩尔，医疗内幕，2007年上映

冯晗，中国长期医疗险可持续发展模式探索，中国保险学会

管理式医疗大势所趋，谁是中国的“联合健康”模式？36氪

UnitedHealth退出奥巴马医改:坏消息,但不是世界末日，搜狐网

联合健康=1.5个平安？全球上市险企市值TOP100出炉，健康险公司全面碾压传统寿险，慧保天下

美国医疗保险巨头争相并购的背后，健康界

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（王治强 HF013）