今年以来5300万人参保 “惠民保”撬开商业健康险大市场

“我在7月15日通过随申办APP申请理赔，7月20日保险公司给我作出了理赔核定，赔付金额4.11万元，前后也就4个工作日的时间。”作为首批获得“沪惠保”理赔款的上海市民，70岁的杨先生这样告诉第一财经记者。

近日，“沪惠保”完成了首批理赔。自今年7月正式生效至7月29日，“沪惠保”总受理件数为3995件，累计为3303名客户提供理赔服务，累计赔付金额为2111万元。

除了上海，“北京普惠健康保”也于7月27日正式对外推出，参保人以1年195元的保费可获得医保目录内外最高300万元的医疗保障。事实上，自2015年深圳启动国内首个惠民保产品“重特大疾病补充医疗保险”以来，类似产品在全国各地陆续推进。

据中国社会科学院世界社保研究中心主任郑秉文描述，今年以来，已有20省份63个地区149个地级市的78款惠民保产品上线，超5300万人参保，保费收入约50亿元。2021年上半年，惠民保的参保人数和保费已超过2020年全年。

不仅是惠民保，民众对于健康保障的巨大需求早已反映在保费收入上。数据显示，我国商业健康保险费用收入从2013年的1123亿元，增加到2019年的7066亿元，年复合增长率高达35.9%，远超同期的保险行业总体增长率。

那么惠民保多地开花，意义几何？政府指导并参与下，该模式未来又将面临哪些挑战呢？

高人气下还需完善细节监管

所谓“惠民保”，是指在社会医疗保险的基础上建立的一种“政府主导、商保承办、自愿参保、多渠道筹资”的重特大疾病补充医疗保险制度。其本质是一种商业健康险。

2020年3月，中共中央、国务院印发了《关于深化医疗保障制度改革的意见》，提到“到2030年，全面建成以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的医疗保障制度体系”。

“商业健康保险，是我国多层次医疗保障制度体系的一种补充。”价值医疗顾问专家委员会秘书长梁嘉琳对第一财经记者表示，“现阶段，我国商业健康保险支出占卫生总体费用的比例不到3%，而这一比例在某些发达国家高达80%。未来，商业健康保险的发展空间无疑是巨大的。”

梁嘉琳表示，产权界定是其中需要注意的问题。比如，在政府介入较强的普惠式健康险种中，有些惠民保产品所保障的药品目录是由医保部门直接制定的，也有些惠民保产品所保障的药品目录是商业保险公司来制定，再经医保部门审核的。

“由商业保险公司为主导的惠民保，会进行纯市场化运作，政府会向商业保险公司提供部分资源支持，比如提供基本医保数据，协助普惠式健康险推广，或发布相关信息。”梁嘉琳表示。

在梁嘉琳看来，有了政府介入，惠民保可以迅速实现高参保率，并通过高参保率来降低欺诈骗保、稽查稽核以及后续理赔的成本，所获取的医保数据也有助于完善产品背后的算法。

“但其中的弊端是，当政府介入过多时，商业保险公司会失去对该产品的风控把控权。”梁嘉琳说，“正因如此，诸如平安、泰康等大型险企都招募了一批临床医学人才，用专业医疗知识库去应对理赔，并逐步建立投保人的健康管理模型。”

而对于惠民保的不足之处，中国太保寿险上海分公司副总经理周燕芳曾在今年两会期间提出，惠民保其实还不够普惠，大部分地区惠民保参保率在1%~15%之间；同时，准入及服务流程缺少标准化，承保及服务主体参差不齐，导致服务品质差异较大；政府部门参与主体和职责定位不清晰。

因此，相关监管随之而来。今年6月2日，银保监会正式下发了《中国银保监会办公厅关于规范保险公司城市定制型商业医疗保险业务的通知》，对“普惠式健康险”进一步规范化，其中明确“保险公司对开展定制医疗保险业务负主体责任”，并提出将重点查处保障方案缺乏必要的数据基础；参与恶意压价竞争或承保价格低于成本；夸大宣传、虚假承诺、误导消费者；拖赔惜赔；冒用政府名义进行虚假宣传等行为。

撬动更多健康诉求

从商业健康险的整体格局来看，尽管此前也推出了重疾险、百万医疗险等， 但大众接受程度都没有“不限投保年龄”“不限既往病史”的惠民保来得高。

“重疾险对疾病种类作了一定限制，只有符合的参保人才能获得定额补偿；而百万医疗险则偏向以住院患者为主，从定价上来讲会略高一些。”某商业保险公司健康险负责人为记者分析，“惠民保则更亲民。”

“惠民保无疑为商业保险公司开启了一种全新模式。”中国太平洋人寿首席医疗官邵晓军在接受第一财经记者采访时表示，“依托医保平台，商业保险公司可以更深入地了解到百姓的需求、痛点，并将其与产品设计作结合，后续开发的产品才能和百姓更贴近，解决实际问题。”

燕道（宁波）数据科技有限公司CEO娄道永表示，惠民保对市场上的中低端百万医疗险带来较大的冲击，政府牵头的普惠性质的健康医疗产品将是众望所归，险企应该将部分精力用在此类福利性质的产品开发中。

“事实上，惠民保的低价和政府参与的属性，会使其成为很多低收入人群和缺乏保险意识的人拥有的人生第一份商业保险。”娄道永说，“在惠民保发生赔付后，能感受到保险对风险的保障能力，从而被激发起保险意识。而市民保险意识的觉醒，是医疗保障体系走向成熟的重要基石。”

而商业健康险作为支付方，与医院、患者的深度融合仍在路上，需要进一步加快资源整合的步伐。

“商业健康险的风险不是在产品的定价上，而是在第三方对于医疗支付的影响上，比如医院、医生对于患者用药、诊疗层面的指导。”邵晓军表示，“而目前所推行的DRGs（疾病诊断相关分类）支付方式，则可以从根本上变革医疗服务提供方行为，按病种统一付费，这对商业健康险的运作也很有益。”

那么，商业健康险的有序发展还需突破哪些瓶颈？邵晓军表示，一方面，商业保险公司需要获得一定开放的医疗数据，这有助于险企做更好的产品定价，并能够更好地分析风险，将“事后医疗赔付”转向“事前疾病预防”。

“另一方面，商业健康险需要与更多、更优质的医疗机构合作。未来，不仅仅是赔付，参保人需要的是从预防、诊疗到管理这一具有全链条价值的健康管理险种。” 邵晓军说，“险企也需要设计和健康管理相辅相成的保险产品，包括可以进一步延伸至后端的护理险等。”

（王治强 HF013）