保契大家谈丨三大先天不足考验惠民保

保契大家谈

周末的北京大望路地铁站，人来人往，川流不息，涌动着一座城市的活力。在1号线和14号线的换乘通道上，满墙的“北京普惠健康保”广告格外醒目，俨然一道靓丽的风景线。医保目录内外300万元保障、195元保一年、自付自费均可报……在这样的字眼吸引下，不时有乘客驻足，仔细浏览，甚至拍照记录。时间回到7月26日，北京医保参保人专属的普惠性商业健康保险“北京普惠健康保”正式发布。因其投保不限年龄、户籍、职业、既往症病史，且可报销医保目录内外的高额医疗费用和100种海内外特药、既往症可保可赔等特点，投保人数不断增长。一顿饭钱，300万保额，几乎没啥限制的投保门槛，走过路过的人，很难不心动。毕竟，工作节奏越来越快，生活压力越来越大，人们日益关心自己的生命健康，都期望为自己上一把“保险锁”。很欣慰，保险的风险保障作用正在被越来越多人认可。

6月11日，笔者曾写过一篇文章《从“火了”到“火过”，惠民保“凉”得有点快》，以监管部门重拳整治惠民保乱象为切入点，深入剖析了惠民保发展折射的三重焦虑和一对矛盾，呼吁业内把这件利国利民的好事办好，更好满足老百姓(603883,股吧)多层次多样化的健康保障需求。

客观来讲，惠民保仍是个新生事物，是保险业助力多层次医疗保障制度建设的一次有益尝试，但惠民保诞生之初就伴随着的各种先天不足，正制约其作用的发挥，为其长远健康发展埋下隐患。

不回避，是解决问题的上策。今天，我们聊聊惠民保的不足。

定价方式不合理。从各地推出的“惠民保”来看，从新生儿到家庭顶梁柱，再到百岁老人，均在可投保之列，虽然投保群体的风险种类和发生概率均不相同，但保费大多却是一样的。这意味着，低龄人群可能需要付出高于自身风险的保险成本，而相对高龄人群可以享受低于自身风险的保险成本。

极简且看似“平等”的亲民费率规则对惠民保短时间风靡网络起到了助推作用，这种形式可能在慈善色彩更浓的网络互助里行得通，但作为一款保险产品值得商榷。

根据原保监会2015年修订的《人身保险公司保险条款和保险费率管理办法》，监管机构对人身保险公司保险条款和保险费率的产生原则、上报审批和备案程序有详细且严格的规定，根据其中部分相关条款，保险产品费率定价的原则是“公平、合理”，保险公司应保证报备的保险“费率厘定合理，满足充足性、适当性和公平性原则”。

定价基础不足。保险精算是在概率统计学基础上展开的，保险精算本质上就是试图根据保险相关事项的历史发生数据，运用概率统计学等相关数学技术，实现对风险较为准确的预估，从而帮助保险公司制定保险资金调配等相应的应对方案。

从银保监会的有关通报来看，部分地区保障方案数据基础不足、缺乏风险测算，并未结合当地经济发展、医疗费用水平、基本医保政策、投保规模等基本要素，也未充分利用既往医保数据进行精算定价。

我们看到，各地“惠民保”的价格参差不齐，无法实现精准定价，在业务拓展期以“低价”吸引投保，未来理赔端的压力可想而知。同时，盲目设定高额给付限额，诱发恶性竞争，扰乱市场正常秩序。

一位保险专家表示，从实际医疗情况来看，得了大病，一年看病发生百万元、千万元医疗费用的概率并不高。从目前理赔情况看，超过百万元的理赔案例极为罕见，保险公司给出的这种高保额没有现实价值，更像是一种营销噱头。

理赔门槛较高。惠民保的投保门槛较低，但理赔门槛却较高。目前，多数惠民保的免赔额一般是2万元。也就是说，住院医疗费在基本医保报销后，还要扣除2万的免赔额，才能报销。

比如，在“北京普惠健康保”中，虽然医保目录外住院个人自费费用，最高可赔付100万元/年，但健康人群需满足2万元的年度免赔额、特定既往症人群需满足4万元的年度免赔额后才可获得赔付。同时健康人群赔付比例为70%、特定既往症人群赔付比例为35%。

而根据国家医保局公布的数据，2019年，全国职工医保次均住院费用为11888元。

对投保人来说，真生了大病，能够通过惠民保报销的医疗费可能并没有预期的那么多。

说了这么多，并不是要否定惠民保，而是想告诉大家，惠民保是个好东西，但也存在缺陷，不能指望它保障所有的健康风险，兜住所有的风险底线。

先天不足，后天弥补。

希望惠民保越来越好！

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（王治强 HF013）