一场名为DRG的医疗支付改革浪潮，保险公司扮演什么角色？

保观 | 聚焦保险创新

随着DRG的全面铺开，能否有险企实现弯道超车，我们拭目以待。

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回顾过往，保险行业的发展总是与科技的进步、用户需求的变化紧密联系在一起。而在行业转型这一关键时期，实现丰富我国多层次医疗保障体系的“上通”，以及在提供更优质服务的基础上，帮助用户更好控制医疗费用支出的“下达”，是险企最重要的两大目标。

一方面，对于用户来说，医疗资源分配不平衡、医疗费用不断上涨且个人自付占比过高仍是突出问题。根据YCP Solidiance的预测，到2045年，中国政府预算的20％将用于医疗保健，这一比例是全球最高的。另外，根据艾瑞咨询在《2020年中国百万医疗险行业发展白皮书》中披露的数据，我国2019年卫生总费用中个人卫生支出占比为28.4%。

图片来源：艾瑞咨询

《2020年中国百万医疗险行业发展白皮书》

另一方面，在我国医疗保障体系中起主体作用的基本医疗保险覆盖面积虽然广，但实际上无法满足大众多元化的医疗保障需求。而另一医疗支付主力——商业保险的补充作用尚未得到完全的发挥。2014年，中国的基本医保支出占比为55.8%，商业保险支出占比4.5%，个人支出占比39.7%，到了2019年，我国商业保险支出占比上升至了5.6%。但在2014年，美国的商业保险支出占比就达到了33.3%。

DRG，控制医疗成本的“好手”

可以说，无论是养老还是医疗，商业保险的效能发挥都变得越来越重要。而现在，在某种程度上，名为DRG的医保支付工具将这“上下”联系起来。

作为一种舶来品，DRG支付系统于1960年代在美国耶鲁大学开发，并在1983年被美国卫生保健融资管理局（HCFA）正式采用，作为医疗保险患者住院费用的支付依据。简单来说，DRG依据患者年龄、病情、治疗方式等多种因素，将患者分入不同的诊断组，从而实现按病组打包定额付费。

在多个维度的考虑以及精准的分类下，DRG能够发挥的作用也是巨大的，其在美国政府计划Medicare上的应用，就可以看作是一次成功的尝试。

图片来源：SENATOR ROY BLUNT, CHAIRMAN

首先，打包定额付费的模式极大控制了医疗服务成本，推动医疗机构以更具性价比的价格提供医疗服务。站在医疗机构角度，医院在为患者制定诊疗方案时已知道该诊断组的定价，若是想要追求更多的利润，在保证医疗质量的基础上，只能通过降低成本来实现。这在很大程度上改变了服务方原本的发展模式：不计成本，只关注收入的增长。另外在这一营收压力下，医疗机构的运营也越来越偏向于一个公司。

以美国为例，在1990年代实施DRG制度后，其入院人数迅速减少、门诊量增加，床位占用率和人均病床供应量则稳步下降。同时，据报道，美国老年医疗保险Medicare住院总费用的增长速度由1983年的18.5%下降至1990年5.7%，到了1995年，其平均住院天数从1980年的10.4天下降至1995年的6.7天。

其次，由于商业保险公司在Medicare计划中是作为主要参与方，站在险企角度，DRG的实施也在一定程度上将部分风险转移给了医疗机构，固定费率确保了风控，控制了理赔支出。

图片来源：Medisafe

站在国家角度，美国推动商业保险公司以竞标的方式参与到Medicare计划中来，维持了保险市场对于更优质方案和产品的“追逐”，将这部分具体的运营交还给市场。而DRG在Medicare计划中的运用，又改变了支付方和服务方的本质关系，在为患者提供治疗方案时，成本也被纳入医疗机构的考虑范围。因此在保证服务质量的前提下，实现了控制医疗成本、抑制保费过快增长等目标。

站在商业保险公司角度，此类传统的、以消费者为导向的健康保险产品和相关服务的提供，也是一大主要业务板块。以刚登陆纽交所的美国健康保险初创公司Bright Health Group为例，其在11个州提供Medicare Advantage产品，为大约108,000人提供服务。2018年到2020年，这部分保费收入分别为1571万美元、3603万美元、4.8亿美元，增长率分别为129.34%和1232.42%。另外，这部分保费在总保费中的收入占比也由2018年的12.36%增长至2020年的41.34%，接近一半。

另外，由于Medicare由美国政府卫生部下的CMS负责管理，产品本身的解读、销售环节的很多难题迎刃而解。这也在很大程度上吸引了沃尔玛等巨头跨行业布局保险。

我国试点初见成效

回看我国，实际上，在顶层设计层面，早在2017年，国务院办公厅就印发了《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》，提出探索建立按疾病诊断相关分组付费体系，按疾病病情严重程度、治疗方法复杂程度和实际资源消耗水平等进行病种分组，并将其用于实际付费并扩大应用范围。

2018年，国家医疗保障局发布《关于申报按疾病诊断相关分组付费国家试点的通知》，提出通过DRGs付费试点城市深度参与，制定并完善全国基本统一的DRGs付费政策、流程和技术标准规范，形成可借鉴、可复制、可推广的试点成果。

2019年，北京、天津等30个城市确定为DRG付费国家试点城市。根据国家医保局在2020年医疗保障事业发展统计快报中披露的数据，30个DRG付费试点城市全部通过评估考核，进入模拟运行阶段。同时，“国家版”的疾病诊断分组方案出台，国家医疗保障局办公室印发了相关通知，将376组核心DRG进一步细化，分为618组，为DRG付费的基本单元。

图片来源：新华社

之后，各试点城市可直接使用国家版本标准，也可以自行制定更加细分的方案。以西安为例，据西安晚报的报道，西安先后3次采集了所有二级以上医院2017年以来的全部基本医疗保险住院信息等数据信息，结合病案检查情况，确定了各病组的权重和费率标准。2020年12月，西安宣布第一批6所试点医院将于2021年1月1日起正式进入模拟运行阶段。

另外，常州已在今年1月1日实现DRG的正式付费，效果良好。据新华网(603888,股吧)报道，截至2021年5月，常州市DRG支付入组率达到99.7%，总体费用与模拟预测结果总体差异小于5%。

同样，围绕DRG，保险公司也在行动。在目前开展DRG试点的城市中，中标企业出现了泰康养老保险股份有限公司和平安医疗健康管理有限公司的身影。据中国证券报给出的数据，截至今年1月，泰康养老已累计签约38个地市，覆盖800余家医院，在全国率先完成医保基金分配从数量付费向质量付费的改革尝试。

而平安医保科技作为平安在医疗健康领域的关键布局，搭建了DRG综合管理平台，赋能医保的精细化管理。根据中国日报网的报道，平安医保科技经过各试点地区项目的打磨，构成了以支付、监管、评价驱动支付模式改革的基本体系。

DRG全面铺开，商业保险的挑战与机遇

虽然医保与商保之间有着“天生”的依赖性，但保险公司在DRG领域机会，实际上来源于医疗体系中的数据孤岛等问题的存在。

就算是强调因地制宜，想要维持DRG支付体系的持续运转，在前期相关数据汇总、整理的基础上，后续高质量数据的补充同样重要。可以想象，由于病例具有数量多、特征杂等特性，在患者出院时完成费用结算这一环节，目前医疗机构显然没有充足的时间和精力人工完成对这些数据的整理。况且，一个地区间也存在医疗机构间信息堵塞的问题，小到一个医院，中到一个地区，大到整个国家，无疑需要建立起更有效的信息管理平台。

同时，在这一信息平台的基础之上，DRG才有向着更加精细化发展的能力。在这方面，对于常与数据打交道、具备风险控制能力的险企来说，无疑是一个巨大的机遇。但不可否认的是，DRG的参与对于险企技术、资金等实力要求较高，目前并不适合中小险企入局。

相较之下，对于保险行业来说，DRG实施后医疗服务价格的透明化趋势，或许对于保险产品设计等环节的影响将更深。前文我们也提到了，DRG本身就是在庞大数据量的基础上进行细化分组，按组打包定额付费，随着数据的积累，相关分组势必会越来越细致。这也就意味着，保险产品在定制化以及风险防控方面有望更进一步，精细和灵活，成为未来健康险发展的两大关键词。另外，对于整个行业来说，DRG的实施也有利于规范市场。

总体上看，DRG的建立实际上并不轻松，但却是“不得不做”。近日，国家医保局等八部门发布关于印发《深化医疗服务价格改革试点方案》的通知，提出统筹推进分级诊疗、医疗控费、医保支付等相关改革，完善激励约束机制，增强改革的系统性、整体性、协同性，形成综合效应。

但值得强调的是，无论是医保还是商保，想要控制医疗成本，更为关键的或许是由病后赔付到病前干预的转变。即在产品之上，为用户提供包括体检等在内的健康管理服务，实现早发现、早治疗，从源头上降低重症疾病发生的概率。这也成为了目前险企抢夺市场份额的关键因素。而随着DRG的全面铺开，能否有险企实现弯道超车，我们拭目以待。

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（李佳佳 HN153）