11月11日，医药界的“双十一”也落下帷幕。两天前，药企的“年度大考”——2021年国家医保谈判正式开始。自2018年国家医保局成立以来，国家医保药品目录调整工作已经持续开展四年。
图片来源：视觉中国
中国药学会和中国医疗保险研究会发布的《医保药品管理改革进展与成效》显示，2018-2020年共计新增433个新药、好药进入目录，有183个疗效不确切、临床易滥用的药品被调出目录。初步估算，与谈判前的市场价格相比，谈判降价和医保报销累计已经为患者减负近1700亿元，受益患者达1亿人次。
与此同时，随着医保药品目录动态调整机制的初步建立，创新药有了更多进入国家医保目录的机会。新药从上市到进入药品目录时间明显缩短，从2017年的平均近5年缩短至目前的不到两年。
国家医保局7月31日发布的《关于公示2021年国家医保药品目录调整通过初步形式审查药品及信息的公告》显示，共计271个药品通过初步形式审核，拿到了医保谈判的“入场券”，其中目录外品种数达到179个，数量创下历年之最，包括20个在近1年获批上市的国内创新药品种。
在众多创新药里，最受关注的莫过于复星凯特的阿基仑赛注射液。今年6月阿基仑赛注射液获得国家药监局批准正式上市，赶上了2021年医保谈判的“末班车”，也成为我国首款获批上市的CAR-T疗法。上市后不久，阿基仑赛注射液就以120万元/袋的售价引发了巨大的关注。
复星医药董事长吴以芳此前曾在媒体沟通会上表示：“无论如何我们都会积极努力争取纳入到医保目录当中，使更多的患者可及。这里谈不上策略，客观来讲就是力所能及，我们会尽力做。”
但据多家媒体现场报道，复星凯特的代表并未现身国家医保谈判现场，这意味着这款备受瞩目的“天价”新药将无缘2021年国家医保目录。11月11日，时代财经向复星医药(600196,股吧)求证该消息。复星医药相关人士表示，医保谈判有保密规定，目前没有消息可以对外公布。“我们并不清楚现场情况，如果复星凯特方面有消息，我们会告诉大家的。但现在肯定是没有什么好说的。”
多家险企已将120万/针的抗癌神药纳入赔付
CAR-T全称为Chimeric Antigen Receptor T-Cell Immunotherapy（嵌合抗原受体T细胞免疫疗法），即从患者身上提取出T细胞后，在体外利用基因工程技术，将一个含有识别肿瘤且激活T细胞的嵌合抗原受体的病毒在载体转入T细胞，将之改造成CAR-T细胞，经过扩增后再回输至人体。
这是一种高度个性化的定制疗法，因为无法通过大规模量产来降低生产成本，所以定价非常昂贵。据了解，全球首款获批上市的CAR-T疗法Kymriah白血病适应症的治疗费用为47.5万美元，淋巴瘤适应症费用为37.3万美元。吉利德的Yescarta在美国的定价为37.3万美元。百时美施贵宝的CAR-T疗法定价也超过40万美元。
自从2017年美国FDA首次批准CAR-T疗法上市后，关于这种昂贵疗法的价格、支付问题就一直是热门议题。
2018年美国医保与医助服务中心（CMS）宣布同意为CAR-T疗法买单，为接受CAR-T治疗的患者支付约80%的费用，患者需要自付20%的费用。2019年CMS正式发布拟议决定备忘录，批准将CAR-T细胞治疗正式纳入医疗保险与补助覆盖指标，希望进一步提高这种昂贵疗法的可及性。
而在今年8月，距离阿基仑赛注射液获批不到两个月，这款疗法就已经成功完成了首次医疗险直付理赔。据赛柏蓝报道，浙江省一名淋巴瘤患者8月初决定使用CAR-T治疗方案。由于该患者投保的医疗险特药责任中涵盖已上市肿瘤靶向药物及免疫治疗药物，对自费药物提供100%报销，并由镁信健康通过助力保险公司理赔提供特药直付服务。镁信健康在获得保司授权后，直接为患者先行垫付了高达120万元的费用。
目前CAR-T已经陆续纳入平安健康险i药保（升级版）、复星联合健康超越保2020、药神一号2021以及众安保险等特定保险产品的保障范围。此外，长沙惠民保、太原的专“万户健康保”等低门槛的城市商业医疗保险也已经将CAR-T纳入保障范围。
有保险业人士指出，从产品设计角度看，只要把CAR-T纳入医疗险特药清单就可以实现纳入商保，难度并不大，但保司的风险策略和风控能力等情况都是不同的。就个人短期健康险来看，2020年总和赔付率平均为38%，增加CAR-T保障并不会大幅影响赔付率。但对于综合赔付率较高的保司来说，维持盈亏平衡已经很困难，不会考虑纳入昂贵的新药。
商业医疗保险也难兜底“天价药”
当各方在为“CAR-T”是否应该纳入医保而争论不休时，晓筠（化名）却唯独关心赛沃替尼能否顺利通过谈判纳入医保。
赛沃替尼是和黄医药和阿斯利康合作开发的一种MET抑制剂，今年6月获得国家药监局批准用于治疗具MET外显子14跳变的非小细胞肺癌。临床试验数据显示，赛沃替尼治疗70例携带MET外显子14跳跃突变的晚期肺癌患者，客观缓解率达到42.9%，疾病空置率为82.9%，中位缓解持续时间达到8.3个月，治疗效果显著。
晓筠的母亲在今年4月被诊断为晚期肺癌。得知赛沃替尼获批，晓筠第一时间就为母亲换上了最新的药物治疗。在服用赛沃替尼两个月后，晓筠母亲的肿瘤缩小了近一半。晓筠对赛沃替尼的疗效感到非常欣慰，但赛沃替尼高昂的价格也让她压力倍增。
晓筠告诉时代财经，赛沃替尼售价为8588元/盒（200mg*21片），而且不纳入医保。如果没有赠药，赛沃替尼的年治疗费用需要30余万元，这对于普通家庭来说是一笔难以承受的开销。在得知赛沃替尼进入了医保谈判初审目录后，晓筠就一直关注着赛沃替尼的谈判结果。
像晓筠一样在焦急等待医保谈判结果的患者及家属不在少数。此次进入初审目录的20款目录外创新药的适应症范围涵盖了胃癌、肝癌、胰腺癌等多种常见癌种。对于传统化疗手段无法控制病情的晚期癌症患者来说，这些新药是最后的一线希望。但据时代财经不完全统计，在没有赠药的情况下，这些新药有近一半的年治疗费用在30万元以上。
有业内人士认为，年治疗费用超过30万元的新药能进入医保的希望微乎其微。
国家医保局在对《2021年国家医保药品目录调整工作方案》进行解读时，也曾特别指出：“解决新药的可及性不能仅仅依靠基本医保一条道路，还可以充分发挥各类补充保险、商业健康保险等渠道功能，通过建立完善中国特色的多层次医疗保障体系，更好满足不同层次的用药需求。”
浙江工商大学金融学院教授施建祥对时代财经表示，购买商业医疗保险也只是解决新药支付问题的方法之一。“一般来说，商业医疗保险只排除一些病种，而不排除药物，使用什么治疗方式主要看医生的意见。但如果是新上市的药物，或者是定价特别贵的药物，则需要和保司沟通，确认是否符合赔付标准，以及是否有其他的替代治疗方案。”
一名保险业资深从业者接受时代财经采访时也表示，很多进口药物、创新药并不属于保险范畴，所以在投保时一定要了解清楚。以CAR-T为例，部分商业医疗保险会注明基因疗法、免疫疗法不属于保险范畴。
为了解决特药支付问题，保险公司开始推出特药险，通常作为商业医疗保险的补充险出现。据《中国银行(601988,股吧)保险报》不完全统计，2019年以来，特药险相关产品已经不下20款。保险业界有观点认为，特药险将商业医疗险、肿瘤医疗服务与特药服务进行组合优化，可以解决一般消费性商业健康险无法保障的院外购药需求难题。
但上述保险业资深从业者表示，特药险目前处于起步阶段，特药险的出现能否解决“用不起药”的大难题，还要看产品如何创新和升级。
（张泓杨 ）
加载中,请稍侯......