此次无论是PD-1还是CAR-T都赚足了眼球。CAR-T疗法为何又无缘医保谈判？
昨天是一年一度的“双11”，也是国家组织的医保目录药品谈判收官之日，本次被“灵魂砍价”的药品主要涉及肿瘤、肾内、泌尿、抗感染、抗病毒、风湿、骨科、心血管、免疫、儿科、皮肤科等领域，其中不乏国产PD-1单抗、BTK抑制剂、PARP抑制剂、CAR-T等“网红”产品。
尽管医保谈判结果尚未公布，但就有市场消息指出，恒瑞医药或再次成为大赢家，此次不仅PD-1全线中选，其他产品也都谈判成功。就此，21世纪经济报道记者也第一时间采访了恒瑞医药相关人员，对方表示，目前仍不方便透露，一切以官方披露为主。
与此同时，今日据国家医保局消息，价值120万元的“网红”CAR-T产品阿基仑赛注射液通过了初步形式审查，但并未进入医保目录谈判环节。据介绍，价格较为昂贵的药品通过了初步形式审查，仅表示经初步审核该药品符合申报条件，获得了进入下一个调整环节的资格。药品最终能否进入国家医保药品目录，还要接受包括经济性等方面的严格评审，独家药品还要经过价格谈判。
无论是PD-1还是CAR-T此次都赚足了眼球，为何万众瞩目的CAR-T疗法无缘谈判？谁又是今年谈判的大赢家？医保背后还有哪些趋势值得关注？
竞逐医保，恒瑞医药成最大赢家？
市场消息认为恒瑞医药继2020年医保谈判之后，再次成为大赢家。
据公开资料显示，恒瑞医药参与谈判的是公司拳头产品卡瑞利珠单抗，该药目前已有6项适应症(淋巴瘤、肝癌、肺癌、食管癌、鼻咽癌、食管癌)获批上市，成为获批适应症最多的国产PD-1单抗药物。
10月19日晚，恒瑞医药公布的三季度报显示，公司主营收入201.99亿元，同比上升4.05%；净利润42.07亿元，同比下降1.21%。虽然财报中并未具体提及PD-1的业绩数据，不过，在此之前，恒瑞医药在接受21世纪经济报道记者采访时表示，2020年通过谈判进入国家医保目录后，国内市场定价为2928元/支。而卡瑞利珠单抗自2021年3月1日起开始执行医保谈判价格，降幅达85%，加上产品进院难、各地医保执行时间不一等诸多问题，造成卡瑞利珠单抗今年销售收入环比负增长。 对此业内人士认为，今年恒瑞医药PD-1是否能入医保这也成为其扭转负增长颓势的关键。
2020年医保谈判，恒瑞医药PD-1卡瑞利珠单抗成功入围。当时，卡瑞利珠单抗(艾瑞卡)由原来的每支19800元降至3000元，不计算慈善赠药，降幅85%。以此换得霍奇金淋巴瘤、肝细胞癌、非小细胞肺癌、食管鳞癌4个获批适应症全部进入医保。
除了恒瑞，翰森制药(豪森药业)此次也有消息传来。作为翰森制药第五个1类创新药，中国原研新二代替诺福韦，也是首个国产口服抗乙肝病毒创新药，恒沐(艾米替诺福韦片)此次也通过医保谈判，成功被纳入新版国家医保药品目录。根据公开资料，2021年6月，恒沐获国家药品监督管理局批准上市。
乙型肝炎是我国发病率最高的传染病，也是我国面临的严重的公共卫生问题。在乙肝的长期治疗中，临床急需高效、高耐药屏障和骨肾安全性风险低的抗乙肝病毒药物。 艾米替诺福韦为慢性乙型肝炎患者带来了新的选择。通过优化结构，艾米替诺福韦比替诺福韦二吡呋酯安全性更高；活性代谢产物双磷酸替诺福韦(TFV-DP)在肝脏高浓度聚集，从而实现肝靶向，提升了药物的利用度。研究表明，艾米替诺福韦只需要少于富马酸替诺福韦酯1/10的剂量便可获得相似的抗病毒效用，药物对骨密度及肾脏影响较小，长期治疗更安全。
2013年10月，艾米替诺福韦正式立项， 8年间，艾米替诺福韦进行了7项临床研究，其中关键性III期临床，采取多中心、随机、双盲双模拟、阳性药物平行对照、非劣效性III期临床研究，累计入组1002人，与乙肝治疗一线药物“富马酸替诺福韦二吡呋酯”进行头对头临床研究，是迄今为止入组中国患者人数最多的乙肝新药三期临床。这也从侧面预示着，此次医保谈判更多的关注临床需求。
东曜药业CEO刘军博士在接受21世纪经济报道等采访时表示，医保的落实其实从国家的战略来讲是为了加速中国市场跟欧美的市场同步，中国有广大的患者人群，目前尚未达到欧美支付能力，所谓的CAR-T治疗动辄上百万元，很难被纳入医保目录。“我觉得医保的政策也会倾向于性价比较高的创新，me-better或者first-in-class，药物都得更强调性价比。中国当下也无法像欧美国家一样只强调药效、创新，更需要切合国情，所以，医保也应该会更多的考虑去满足临床未被满足的需求。”刘军说道。
无缘医保，120万CAR-T疗法选择战略放弃？
此次医保谈判最受关注的药物除了PD-1，还有另一“网红”--，即复星凯特的奕凯达(阿基仑赛注射液)，120万一针的CAR-T疗法。在国家医保局初步形式审查的名单中，该药赫然在列。不过，令所有人意外的是，此次医保谈判中复星凯特并未现身。
对此，也有观点认为，复星凯特的阿基仑赛这样的高价药物的未来出路不在医保，而在于商保，这也是行业共识。毕竟，CAR-T目前市场渗透率并不高，通过“以价换量”的模式进入医保意义不大，所以，战略性放弃也不失为明智之举。
实际上，早前上海瑞金医院血液科副主任医师许彭鹏就曾对21世纪经济报道表示，想接受CAR-T治疗必须是复发难治的大B细胞淋巴瘤患者，但是对此，诸多患者并不知情，如此也导致很多刚刚发现淋巴瘤的新患者，前来门诊反复咨询初治是否就可以接受CAR-T细胞治疗。对此，临床医生也必须明确，通过一线标准的化疗或者靶向治疗之后，原则上60%-70%的患者通过一线治疗是可以实现治愈，而且经济负担并不重，况且绝大多数药物都已经进到医保之内了。所以，通过一线治疗，在经济费用非常可控的情况下，有60%-70%的患者就可以实现治愈了，因此，并不推荐CAR-T治疗方式。
也正是由于CAR-T的适应症范围尚待开拓，造成其目前市场渗透率并不高。根据国外的情况，在商业保险方面，2018年8月，CMS(美国医疗保险与医疗服务中心)出台规定，额外给CAR-T产品50%的药价作为额外补贴。通过医疗保险B部分，CMS将为接受吉利德CAR-T治疗的患者支付40万美元，为接受诺华CAR-T治疗的患者支付50万美元。Kymriah(诺华)和Yescarta(吉利德)的CAR-T都已经在美国获批，并且都价格不菲，分别为47.5万美元和37.3万美元。
尽管医保承担了大部分治疗费用，患者仍然需要支付20%的治疗费用。而根据公开资料，截至2020年底，在美国获批上市的Kymriah和Yescarta仅实现五六亿美金的销售额。如此，按照单价进行估算，美国使用这两款CAR-T产品的患者人数约2500人。这意味着，按照美国淋巴瘤及白血病每年新发病例，CAR-T疗法渗透率很低。
另外，据已经披露的产品定价来看，在国内，奕凯达治疗淋巴瘤的费用为120万人民币，这也成为备受公众关注的一大话题。而据相关业内人士透露，药明巨诺的CAR-T产品定价比复星凯特更高一点，这也使得商业保险的意义更为突出。目前，复星凯特及药明巨诺都已经与包括平安健康、镁信健康在内的国内多家商保公司达成战略合作，希望借此降低患者负担。此外，将CAR-T产品纳入惠民保也成为提高药物可及性的重要措施。而从公开资料可以发现，被纳入长沙惠民保后的奕凯达，降价幅度达50%左右。
在谈及奕凯达的定价时，复星凯特CEO黄海介绍主要基于两方面考虑：一方面，国外定价情况的参考；另一方面，产品原辅材料都是采用国际标准，因而定价需要从成本的角度进行出发。“像长沙等城市的惠民保，也是社会想帮助患者实现药物可及性的一大渠道，将来在可能的前提下也希望奕凯达能够进入国家医保目录，从国家层面上让各方面的患者都有好的准入和可及性。”黄海此前在接受21世纪经济报道记者采访时表示。
医保谈判背后，药企创新之路如何走？
根据《2021年国家医保药品目录调整通过初步形式审查的药品名单公示工作解读》，经审核271个药品通过初步形式审查。今年共有 271 个品种入围，其中目录外品种共179个(西药171 个，中药8个)，且通过初步形式审查的目录外药品中，93.02%为2016年以后新上市的药品，新药加速纳入医保目录的趋势更加明显。
本次医保国谈中，首次参与的新药共计20种，包括PARP抑制剂、BTK抑制剂、ALK抑制剂、ADC药物、CAR-T疗法(嵌合抗原受体T细胞免疫疗法)等，涉及贝达药业、百济神州、恒瑞医药、泽璟制药等多家上市药企。
据国盛证券统计，此次国谈的新药中，小分子TKI、PARP抑制剂为热门靶点。小分子ALK-TKI中恩沙替尼、伏美替尼、索凡替尼、赛沃替尼、普拉替尼和多纳非尼均有入围。贝达药业的恩沙替尼首次入围，罗氏的阿来替尼将于2021年12月31日到期，本次参与续约谈判。
从近几年的医保目录调整情况来看，创新药的纳入占比幅度逐年提升。新药从上市到纳入医保的时间也大幅缩短，中国药学会和中国医疗保险研究会发布的《医保药品管理改革进展与成效蓝皮书》显示，在2016年至2020年上市的34款创新药中，已有26种药品进入医保目录，占比达76.5%。这也代表着聚焦创新药成为一大趋势，近年来，随着医保谈判的尝试逐渐获得成功，创新药物被纳入医保速度越来越快。
对此趋势，刘军博士对21世纪经济报道记者表示，第一阶段，中国的生物医药发展在10年前非常初级，企业大多通过研发仿制药、生物类似药建立相关团队，进行市场布局；第二阶段，2.0时代，医药市场规模越来越大，行业对仿制药或者类似药的需求依旧旺盛，但从国家战略来看，逐渐提倡创新药研发。
“目前，整个行业追求创新研发氛围的建立，一方面，为了避免同质化竞争，另一方面，为追求更高疗效的药物，这也推动了企业相关产品管线逐渐递增。而想要全方位提升创新研发能力也需要循序渐进，我们从类似药me-better到力争first-in-class的布局，也是体现了逐步提升创新药占比的趋势。”刘军博士说道。
这也意味着，接下来，药企在寻找战略发展布局时必须考虑以自主研发为主，不断加强新药研发，扩展创新药的适应症布局，在许多疾病治疗领域，都需要依靠自主创新为主。与此同时，不少企业都要寻求转型，聚焦于临床未被满足的需求。
“如果一家药企在某个领域可能已经做的很突出，但是由于这个行业限于市场空间狭窄的原因需要去拓展市场，那么，该企业本身就需要看清自身优势和未知挑战能否应对，以此再考虑如果探寻出一条路适合企业发展的路径。”此前，东吴证券股份有限公司联席首席分析师周新明如此说道。
（文章来源：21世纪经济报道）
文章来源：21世纪经济报道
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