两面夹击下的百万医疗险

注：本文作者丁莹，供职于中再寿险产品精算部；文章原题《新环境下百万医疗险发展方向》，略有删改。

编者按

本文是中国人寿再保险有限责任公司（简称“中再寿险”）最新报告《2020-2021年度健康险产品研究报告》（以下简称“《报告》”）的第五篇，聚焦新的市场形势下，百万医疗险的进化逻辑。在短期健康险新规、禁止“首月0元”等政策的影响下，惠民保类产品大爆发加剧市场挤出效应的情况下，2021年的百万医疗险与重疾险相似，都遭遇了一定的发展困境。新压力、新形势下，曾经搅动市场风云的百万医疗险该如何重现往日荣光？本文作者通过罗列事实以及逻辑分析指出，当下的百万医疗险正面临转向，各市场主体在压力之下正积极调整方向。同时，作者还认为，百万医疗险应向两大方向进行升级，一是分线经营，认清短期医疗险、中期医疗险以及长期医疗险各自的特点，进行差异化定位；二是全面化、中高端化，集合“聚合市场上的先进医疗资源”、“提升客户对先进医疗资源可及性”、“为客户支付医疗费用”三个功能为一身的产品，最大限度提升自身保障深度和服务属性，继续保持自身竞争力。以下即为文章全部内容：2021年对于医疗险是深刻影响的一年。不仅有疫情冲击、经济增速的放缓、居民消费支出的萎靡、代理人的大面积脱落、互联网流量枯竭等根本因素影响，也有短期健康险新规和城市定制商业医疗险（以下简称“惠民保”）这些直接因素影响，这些因素抑制了百万医疗险在既往几年高歌猛进的势头。本文将从短期健康险新规和惠民保这两个影响来论述百万医疗险的发展趋势，最后对于百万医疗险如何应对这些变化给出了思考和建议。01

短期健康险新规冲击下，百万医疗险积极求变

2021年1月11日，银保监会发布《中国银保监会办公厅关于规范短期健康保险业务有关问题的通知》，通知要求不符合规定的短期健康险在今年5月1日前停售。截至目前行业已完成短期健康险的更新过渡，这也意味着随着监管力度升级，短期健康险步入“重规范”、“严监管”的发展新阶段。

监管此次规范的短期健康保险，是指保险公司向个人销售的保险期间为一年及一年以下且不含有保证续保条款的健康保险。尤其是近年来发展迅速的百万医疗险成为了此次整改的重点。

一方面，从行业规范角度，该文件划清了短期医疗险和长期医疗险的边界，厘清了两类产品不同的监管要求。

另一方面，短期健康险新规改变了市场对于医疗险长短期的认知。此次新规最核心的、对市场影响最大的条款是第三条：

保险公司开发的短期健康保险产品中包含续保责任的，应当在保险条款中明确表述为“不保证续保”条款。不保证续保条款中至少应当包含以下内容：

本产品保险期间为一年（或不超过一年）。保险期间届满，投保人需要重新向保险公司申请投保本产品，并经保险人同意，交纳保险费，获得新的保险合同。

保险公司不得在短期健康保险产品条款、宣传材料中使用“自动续保”“承诺续保”“终身限额”等易与长期健康保险混淆的词句。

在2020年之前，很多公司的代理人认为其销售的百万医疗险是“终身保证续保”的，但实际上他们认为的“保证续保”并不是监管概念里真正的保证续保，而是某种意义上的续保承诺。这种认知的偏差，原因是多方面的：

（1）保证续保是一个监管概念，这个概念背后匹配了若干监管要求，而仅从字面意思理解保证续保会很容易和这个监管概念产生偏差，导致市场没有按照监管概念理解保证续保，也就无从分辨什么是真正的保证续保产品；

（2）在费率可调的长期医疗险出现之前，在我们的监管体系下，保证续保要求保证费率，而这和医疗险的固有规律是不相符的，因此保险公司无法开发长期的（指超过五年的）保证续保的医疗险产品；

（3）客户对于续保的承诺是有极大需求的，因此市场上出现了各种“承诺续保”、“保证承保”等条款，通过在措辞上的差异实现和保证续保这个监管概念相区隔，进而符合客户和市场的需求；

（4）从一些公司对于医疗险的经营态度上看，确实它是本着终身续保的目的在执行的，没有出现过因为被保险人健康状况变化而拒绝续保的案例，会强化代理人对于其销售的产品是否保证续保的误解；

（5）对于代理人而言，本身保险产品的销售和其他实体产品销售相比就更要有难度，会选择故意忽略对于医疗险续保条款的解释。

正是由于这些市场对于续保的认知偏差，新规出台后，行业对于百万医疗险进行了一系列的改造，而此次改造无论是对于客户还是一些代理人都是认知上打破重建的过程。

各家公司为实现平稳过渡，对产品进行改造的方式也经过深思熟虑，主要分为三类：

产品变更

对于不符合此次规定的老产品，选择以产品条款变更的方式，保留原产品的形态和责任，仅调整条款的语句描述，这是一部分公司选择的做法。这种做法对于渠道和客户的影响是最低的。同时，这些公司会随着市场发展趋势，开发责任更丰富的新产品，吸引新客户购买。

引导转保至合规一年期新产品

少部分公司直接将不符合新规的老产品停售，开发替代的合规一年期新产品，新产品的好处是可以对责任和价格进行重新制定。同时为了最大限度地减少老客户中的健康体脱落，会给予转保之后的客户一些利好政策，如采取特约形式约定转保客户未来连续投保时可无需重新健告、重新核保等。

引导转保至长期医疗新产品

早期一些宣扬“承诺续保”概念较多的公司，由于存在代理人销售中混淆承诺续保和保证续保概念，使客户对产品的续保属性造成误解，为了解决这一问题，保证既往健康体客户能够顺利完成过渡，部分公司开发了长期费率可调的医疗险，引导客户转保至此类产品，确保因误认为自己购买的是长期保障的投保人可以继续享有真正的长期保障。

各公司根据自己的经营策略以及长期医疗的管理能力预估，在长期医疗的保证续保期限选择上出现了分化，一部分选择开发5-6年的保证费率产品，一部分则选择开发期限更长的费率可调长期医疗产品。这一点与我们开始的预期不太一致。

实际上选择开发费率可调长期产品的公司并没有想象中多，且即使是大公司，对于这类产品的态度也比较审慎。

在费率可调型长期医疗险领域，各大公司的经营思路分化较大：

公司A，在早期短期险销售时期舆论上就主打“续保终身”概念，实际上对产品的经营方式也是本着终身保障的原则，此次对于长期费率可调产品参与度最高，且开发了多款相关产品；

公司B，最早一批上市该类产品的公司之一，但对于一年期和该类产品并未明确定位，销售策略顺其自然；

公司C，同样为最早一批上市该类产品的公司之一，前期销售并不积极，将该产品作为储备，今年5.1后顺势启动销售，且完全取代短期险；

公司D，产品层较为担忧此类产品的风险，但渠道对该产品需求较大，因此尽管开发了但对于产品销售方式还在斟酌。

02

城市定制商业医疗险井喷，百万医疗险市场空间遭遇挤压

近两年的健康险黑马非城市定制商业医疗险莫属，也就是我们熟知的惠民保。2020 年以来惠民保井喷式的发展也反映出城市群体对健康保障的巨大需求。截至2021年9月30日，惠民保共覆盖了超过9300万的被保险人。

我们来看看惠民保为什么可以取得成功。

就像我们常说的重疾险过去几年的畅销是因为它实现了各参与方的利益平衡，从这个角度，惠民保确实达到了短期平衡：

对于政府而言，有助于政府提高商保意识和覆盖率，减轻地方医保负担，且有利于完成《健康中国2030》中提出的“要健全以基本医保为主体、其他多种形式补充保险和商业保险为补充的多层次医疗保障体系”的目标，所以政府在地方惠民保方案设计、组织开展乃至推广宣传方面积极介入；

对于购买的群众而言，他们认为这样的产品价格便宜，有政府背书这样的绝对信用在，不会担心“暴雷”风险，而且产品不拒绝非标体和老年群体投保，解决了他们的后顾之忧；

对于保险公司而言，尽管件均较低，但只要参保率足够高，惠民保的保费收入也不容小觑，一些地方险企分公司在促进本地的惠民保销售上不遗余力，甚至有些代理人月惠民保销量百件以上；

对于三方平台而言，流量获得大量提升，且由于带病体的存在及赔付率的要求，为他们所经营的药品等带来了更多的由商保买单的销量。

但要注意，这个平衡的达成也面临诸多挑战：

首先，这个平衡的基准是政府对于惠民保的积极性。政府参与度较高的地区，无论是第三方还是保险公司更愿意参与，推广投入的资源和力度较大，因此民众参保率很高，容易形成良性循环；但政府参与不够积极的地区，推广的力度会大打折扣，民众参保的积极性下降。

此外，推广的方式和效果也很关键，如果效果不好会打击政府持续推广的信心。也正是由于政府参与积极性的不稳定因素，惠民保可能仅在一些区域持续存在。

对于保险公司而言，说服民众购买惠民保是一件很简单的事情，但说服买过惠民保的客户购买其他产品，就会遭到灵魂拷问“我都买了惠民保这么好的产品，为什么还要买其他的呢”，这个时候如何说服客户就成为了对于代理人专业程度的巨大考验。

换句话说，在目前的代理人销售能力下，惠民保对其他健康险产品会产生一定的替代作用。

对于客户而言，永远是追求性价比、追求物美价廉的，他们想要的是既便宜又可以得到赔付的产品，但惠民保的保障深度在其普惠的定位下不会无限提升。

因此，我们相信，惠民保并不是商业医疗险的全部，我们仍然需要通过惠民保以外的商业健康险丰富多层次的医疗保障需求；但同时我们也需要承认，在惠民保普及的市场中推广其他商业健康险的难度更大了。未来的百万医疗险要如何开发？

03

百万医疗险向两大方向升级，分线经营，全面化、中高端化

3.1 分线经营

费率可调的长期医疗险和短期健康险新规，让市场对于保证续保、短期这两个概念更加清晰，市场对于医疗险的理解会因此重塑，保险公司的医疗险体系也要调整。

这个体系应该包含三类产品：一年期短期医疗险、费率保证的中期医疗险以及费率可调的长期医疗险。

三类产品的优缺点鲜明，这也直接决定了他们在保险公司医疗险经营中的定位：

●  短期医疗险可聚焦获客，覆盖各种先进疗法

短期医疗险由于随时可停售的灵活性，一旦出现风险可立即止损，可以用于最大限度的获取客户数量。我们建议可以真正将其回归短期，聚焦获客，增加各类先进疗法的保障（新风险、不稳定的风险），也可考虑开发聚焦人群的医疗险（如老年医疗险、次标体医疗险）。

●  费率保证的中期医疗险约束更少、经营管理难度更低

其相对于短期医疗险和费率可调长期医疗险的严格管理机制，约束要少很多，保险公司的管理和经营难度相对降低，目前的经验数据也能够支持这一类产品保证费率5-6年的定价基础。

●  费率可调的长期医疗险有助提升险企内含价值，不宜覆盖新疗法新药品

这类产品往往有着15-20年这样更长的保证续保期间，在消费者看来这样的保障吸引力毋庸置疑，但长期经营和风险管控对保险公司的考验也更大，这一点在我们去年的系列报告《长期医疗险深度分析和经营建议》专题中已有过具体的分析。

但对保险公司而言也并非全是麻烦：从规模看，未来IFRS17实行后，保险收入是分拆后的纯保障部分，医疗险相对重疾险的贡献能力大幅提升；从价值看，长期医疗险应该按照长期险的方式进行评估，因此其内含价值可以考虑整个保证续保期间内的利润。

因此，我们认为寿险公司经营医疗险应该以长期医疗险为基本，发挥寿险牌照的优势，加强其与财险公司的区隔壁垒。但长期医疗险的保障范围应该是风险稳定的责任，对于新疗法新药品这类新风险，应该用一年期医疗险来覆盖。

3.2 全面化、中高端化

面对惠民保冲击，百万医疗险的优势在哪里？百万医疗险要如何变化？

首先，百万医疗这个名称不合适了。我们以前以此命名是因为它一击即中最大特点，市场认为它足够响亮、足够有竞争力，但现在惠民保也是百万保额了，这个名字不再有吸引力了。我们应该思考，什么才是传统百万医疗险对比惠民保最大的优势，重新给它一个定位，重新给他一个名字。

但无论名字如何，我们认为这个方向应该是向中高端延申。这里的中高端并不是像高端医疗险一样为客户提供高频就医保障和尊贵就医体验，而是为客户在面临大病风险时提供全面的、优质的、先进的医疗资源保障。

我们来看看惠民保的常规形态：

无论是价格上的优惠，还是形态上赔付起点的高门槛，都决定了这个产品仍然是满足民众基本医疗需求的补充医疗保险。

效率最高的竞争方式必然是错位竞争。其实大部分民众对惠民保的感受都是“有保险了，医疗费用可以二次报销”，对于责任细节并不了解，一些关于报销比例、社报内外差异等问题他们压根就不知道，也不想关心，购买纯粹出于对背书方的信任。错位的方式有以下几种：

增加先进医疗责任

由于医保的构建逻辑是覆盖基本层次的医疗需求，对于先进医疗的覆盖具有排他性和滞后性。此外，患者即使知道了这种疗法，也不知道去哪里才能用到。保险的作用一方面是把这些疗法和器材宣传给客户，增加市场对先进疗法的认知，另一个重要方面是通过医疗服务把有支付能力的客户和先进的医疗资源相匹配，提升先进医疗资源的可及性。

在药品集采常态化之后，医保外非中选药品和医疗器械耗材在可及性上会差于医保内的中选药械。今年初，国务院办公厅发布《关于推动药品集中带量采购工作常态化制度化开展的意见》，意见中提及“医疗机构应根据临床用药需求优先使用中选药品……医疗机构在医生处方信息系统中设定优先推荐选用集中带量采购品种的程序……将医疗机构采购和使用中选药品情况纳入公立医疗机构绩效考核、医疗机构负责人目标责任考核范围，并作为医保总额指标制定的重要依据。”

医保带量采购的逻辑是在要素市场（药品、器械）的供给端实现充分完全的竞争，通过向供给端确保销量来实现供给曲线右移，最终实现价格的降低，而药品和器械的销量受到医院和医生行为的强干预，因此要通过相关绩效考核的方式引导医院和医生行为。但医保的强引导会导致非医保药品、器械、治疗方式被挤出公立医院。

此外，医院的经营也十分关注成本和收益的平衡，对于固定成本高、治疗周转率低、适用人群少的治疗方式，医院在引进和采购上会格外谨慎，这也造成了我们提到的先进疗法可及性问题。商业保险则是这一问题的有效解决手段，不仅仅要解决客户支付问题，更应该通过医疗资源的配置，让有需求的被保险人能有效触达这些先进疗法。

增加特需医疗和优质私立医疗责任

将特需医疗部纳入保障范围是做百万医疗险“升维”、走向中端的最佳选择，因为特需部是公立医院中能够按照市场条件价格收费的科室，在环境舒适度、医生服务质量、先进疗法可及性等方面上有独特优势。特需医疗部植根于公立医院，软硬件实力均受到民众信任。

此外，近年来，在国家鼓励社会办医的背景下，沉淀了一批在专科领域口碑良好的私立医疗机构，这些机构在软硬件能力上和大型公立医院相媲美，且发挥了私立医院灵活性的优势，在先进疗法上积累了丰富的经验。这些医院通常具备和公立医院特需部相当的病床环境和服务体验。

增加定额住院津贴责任

惠民保普及的大环境和日本的医疗保障体系有些类似，日本医保有30%的自付比例，且根据收入和年龄不同有不同的自付金额上限，民众对于商业医疗费用补偿型产品需求不大，反而是定额津贴+先进医疗型产品成为主流商业健康险。且津贴可以包装为误工费的概念，相当于以另外的形式补充了免赔额的额度，但又可以降低被保险人的理解难度。

我们认为，百万医疗险应该是集合“聚合市场上的先进医疗资源”、“提升客户对先进医疗资源可及性”、“为客户支付医疗费用”三个功能为一身的产品，最大限度提升自身保障深度和服务属性，才能在新环境下继续保持活力。

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（王治强 HF013）