1/3老年人至少患有2种慢病，带病体医疗险研发难点究竟怎么破？

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本文是中国人寿再保险有限责任公司（简称“中再寿险”）最新报告《2020-2021年度健康险产品研究报告》（以下简称“《报告》”）的第六篇，聚焦带病体商业医疗险产品风险研究。

随着老龄化持续加剧，老年人群慢病占比高，住院花费多，给我国医疗体系带来沉重的负担，对此，监管曾发文要求，加快满足70岁及以上高龄老年人保险保障需求，并适当放宽投保条件，对有既往症和慢性病的老年人群给予合理保障。但事实上，我国60岁以下带病体人群的商业保险也几乎处于真空地带，因此亟需提供可扩展老年带病体人群的商业医疗险。本文作者则从免赔额遮挡效率、对比健康体净成本、人群占比、医疗路径4个方面出发对带病体医疗险的开发问题进行深入的探讨。

以下即为《报告》详细内容：

01

老龄化加剧，急需老年带病人群商业医疗险

2021年5月，国家统计局发布第七次全国人口普查数据，60岁以上人口为26402万人，占18.7%，较六普上升5.44%，随着三胎开放等政策的出台，表明经济飞速发展下，国内的老龄化危机持续加剧。在这种情况下，老龄化危机在医疗险市场的具体影响，主要体现在老年医疗负担的沉重：

●  一是老年人群慢病占比高，20%的老年人贡献了40%的住院。我国老年人群的慢性基础疾病如高血压、血脂异常、退行性骨关节病的现患率达40%以上，糖尿病约15%；重大慢性疾病如冠心病现患率2.78%，脑卒中2.08%，恶性肿瘤3.75%，慢性呼吸系统疾病10%，慢性肾脏病20%。

此外，我国33.5%的老年人同时患2种或2种以上慢病，各慢病均为预后危险因子且存在协同作用，最终导致患者住院或死亡。在某一程度上，老年人即等同于带病体。

●  二是老年人群住院花费多，40%的老年住院病人消耗50%以上的医疗卫生支出。在中国基本医保覆盖率达96.8%的前提下，我国基本医疗保险承担了70%左右的医疗负担，剩余30%由病人家庭承担。随着经济和医疗科技的飞速发展，近40年医疗通胀已远远超过人均GDP涨幅，老年人的医疗支出持续增加，对于统筹基金和个人自付都是不小的压力。

在我国老龄化程度加剧的背景下，国家多次发声推进“健康中国2030”建设，点题保险行业服务供给侧改革，要求促进老年人商业健康险供给。

2021年4月7日，中国银保监会办公厅发布了关于征求《关于进一步丰富人身保险产品供给的指导意见（征求意见稿）》（以下称为《指导意见》），其中提到：“提高老年人保障水平，要求进一步提高投保年龄上限，加快满足70岁及以上高龄老年人保险保障需求。适当放宽投保条件，对有既往症和慢性病的老年人群给予合理保障。”

就目前医疗险市场份额很高的百万医疗险来看，在设置健康告知、限定赔付责任及免赔额等产品形态下，主要扮演医保补充的角色，主要接受60岁以下无慢病的标准体，慢病人群被称为“非标准体”、连同老年人群被商业医疗险视为不可保人群。

国内外经营带病体保险的经验目前还不能为我国商业健康险市场提供解题思路：美国商业医疗险在医疗保障体系中为主体地位，因此其具备一定社保属性，健康体与带病体实行统一费率，其角色相当于我国的基本医疗保险，因此不具有参考性。

近几年，我国兴起的城市惠民保，不限年龄和既往史且价格亲民，但惠民保产品的保障深度仍然有限，并不能完全满足全面的医疗保障需求。

为什么我国少有专门针对老年人或带病体的“商业”医疗险？

首先，我国基本医疗保险覆盖面广，保障范围大，已解决绝大部分医疗支付问题；

其次，从商业保险企业经营的角度来看，需要将赔付风险控制在比较低的水平，才能保证保险产品的持续供应，因此会优先供应风险低的产品；

第三，由于疾病自然病程由轻到重、多种疾病并发、相互协同促进等复杂病理生理机制，导致带病体医疗险或老年医疗险产品本身的赔付风险呈指数级增加且难以准确衡量。

随着数字化时代的到来，越来越多的结构化数据得以生成并保存，数据处理方法及工具得到极大丰富，在样本量充足的前提下，以往难以评估的风险可以进行量化。

在《指导意见》“适当放宽投保条件，对有既往症和慢性病的老年人群给予合理保障”的要求下，为了让更多的老龄人群可以买到商业医疗险，则需放宽健康告知核保条款。

我国老龄人群人口基数大、慢病现患率（指现时患病率）高，此外我国60岁以下带病体人群的商业保险也几乎处于真空地带，因此亟需提供可扩展老年带病体人群的商业医疗险。

02

带病体商业医疗险可持续供给引发的思考

如何放宽健康告知核保条款，如何从浩如烟海的带病体中确定可保人群，需要我们良好的平衡保险产品可及性和赔付风险。

我们将通过免赔额遮挡效率、对比健康体净成本、人群占比、医疗路径4个方面对可保人群进行筛选，通过对中再寿险医疗数据进行清洗整理，选择0-80岁存在就诊记录的人群作为研究人群，将疾病诊断匹配了国际标准疾病编码ICD-10，并根据医疗实务中对疾病的定义进行了归纳，最终归纳出191种疾病状态，作为对研究人群的分组标准。

设置2万免赔额及其遮挡效率

目前医疗险市场份额很高的百万医疗产品主要覆盖0-60岁的标准体，责任设置为1万免赔后的医疗费用补偿，高免赔额可有效降低住院率。

相对于覆盖0-60岁标准体的百万医疗，带病体人群和高龄人群的风险特征发生本质改变，原来1万免赔额可将健康体的住院率控制在极低范围（约0.5-1%），相当于90%的住院事件都可以被1万免赔额遮挡（健康人群在0免赔额下的住院率约为5-10%），但这对于带病体不适用，其免赔额需要再度提高。

那么免赔额设置为什么水平合适？

从对住院率的影响来看，将免赔额设置为2万可遮挡轻度既往症人群（既往症包含高血压2级及以下、糖尿病无并发症、高脂血症、甲状腺结节、乳腺结节）95%的住院事件（如图1）。

图 1 从0免赔到2万免赔后各类带病人群住院率均明显下降

但对于医疗险的风险评估来说，住院率不是最终指标，同时考虑平均费用的变化后得到的医疗净风险成本，才是我们评估的落脚点，所以我们也一并计算了2万免赔额下净成本相对于0免赔的降幅（如图2），结果显示2万免赔可降低带病体人群约85%的净成本。

图 2 从0免赔到2万免赔的净成本降幅

为什么没有将免赔额设置得更高？主要是因为产品设计的初衷是为了解决医疗负担个人支付过重的问题。

2020年全国城镇居民人均可支配收入是40378元（购买商业保险的人群应更高），按平均家庭人口2.61人、医疗费用中约有60%由医保统筹基金支付，那么2万的免赔额度基本相当于一个家庭的灾难性医疗支出水平（40%的家庭可支配收入）。

因此，2万免赔额可以合适地平衡赔付风险与保障责任。但我们建议在产品开发时，可以设置高于2万免赔额的其他可选项（比如3万、5万），让客户能够以低水平能承受的价格购买高杠杆的医疗险保障。

本文中，我们定义带病体的遮挡效率=某病种带病体2万免赔下的净成本降幅/健康体2万免赔下的净成本降幅，遮挡效率的本质是2万免赔对于带病体的影响是否高于2万免赔对健康体的影响。如果某项疾病的带病体的遮挡效率低于100%的话，则代表这种疾病的带病体并不能通过2万免赔额的设计显著降低承保风险，该带病体不适合纳入承保人群。

反之当遮挡效率高于100%则代表2万免赔额对于某种疾病的带病体降低赔付风险的效果显著。与2万免赔对于健康体的影响的比较，发现不同带病体2万免赔后的遮挡效率不同（如图3）。

图 3 从0免赔到2万免赔后带病体的遮挡效率

（带病体/健康体净成本降幅的比例）

从结果上看，甲状腺癌、结节或息肉、不典型增生、冠心病、心律失常、肺心病、脑血管病、消化道疾病、胆道病、胰腺炎、糖尿病、慢肺病（包括：哮喘、慢性阻塞性肺疾病、慢性支气管炎、支气管扩张、肺间质病）、上感（即：上呼吸道感染）或肺炎、泌尿系结石、慢性肾病（慢性肾小球肾炎、肾病综合征、慢性肾间质疾病）、乳房疾患、女性盆腔炎症、女性生殖道非炎性疾患、传染病、精神病、眼病、皮肌炎、硬皮病、类风湿性关节炎等带病体的遮挡效率高于100%，这类带病体人群可视为被2万免赔降低赔付风险的效果显著。

带病体相对风险及人群占比

从2万免赔后的净成本来看，带病体相对风险=某带病体净成本/健康体净成本的比例。我们研究发现不同带病体的相对风险差异很大，但毋庸置疑均高于健康体（如图4）。

图 4 在2万免赔下带病体净成本/健康体净成本的比例

从疾病谱人群占比来看，血管病人群（包含心血管病、脑血管病、主动脉及外周动脉疾病）、三高人群（高血压、糖尿病、高脂血症）为慢病人群中占比第一、第二的疾病类型（如图5，需要注意的是，该图中所列的疾病占比均是以疾病“主诊断”作为统计基础），这两类人群的相对风险分别为465%、401%（图4）。

图 5 研究人群中带病体的人群占比（重疾人群为血管病人群、肿瘤人群、功能衰竭人群的汇总）

带病体“人群占比-相对风险-免赔额遮挡效率”风险评估模式

为了平衡保险产品可及性和赔付风险，即在尽可能多纳入带病体人群的前提条件下，将赔付风险控制在最低。虽然从“主诊断”的统计描述上看血管病人群占比较高，但实际上三高现患率应该是远远高于血管病的现患率。

从医学角度和净成本角度来看，三高人群的风险相比血管病人群更低，因此我们以三高人群的相对风险值（即401%）作为判断是否可接受承保的临界值（如图6）。

图 6 在2万免赔下带病体净成本/健康体净成本比例不高于4.01的人群

此外，为了保证2万免赔的遮挡效率，同时纳入更多带病体人群，我们将遮挡效率放宽至参保人群的99.05%。由此我们得到了相对风险较低、2万免赔遮挡效率较高的带病体人群（如图7）。

图 7 从0免赔到2万免赔遮挡效率（带病体/健康体净成本降幅的比例）高于99.05%的人群占比

经过这三步筛选后，保留下来的带病体人群包括：轻度既往症、三高人群、甲状腺癌、甲状腺结节、胃肠道息肉、皮下肿物、心肌梗塞、心律失常、高血压2级及以下、胃肠炎、疝、肠炎、胆道病、胆源性胰腺炎、慢性肺疾病（包括老慢支和哮喘）、上感或肺炎、泌尿系结石、慢性肾病、乳房疾患、女性盆腔炎症、女性生殖道非炎性疾患、传染病、精神病、骨关节病、颈椎病、腰椎间盘突出、类风湿性关节炎、皮肌炎。

然而却出现了比较有意思的现象，原本属于重疾的甲状腺癌、心肌梗塞居然被定义为相对风险较低的带病体。分析原因来自于两方面：

①原本在进行可保人群筛选的时候，相对风险设置得较为宽泛，因此纳入了很多带病人群，其中不乏传统认知里风险相对较高的疾病，有待我们进一步评估和筛选。

②几乎所有甲状腺癌患者在疾病首次确诊后即积极治疗，而甲状腺癌属于恶性肿瘤中预后较好的癌症种类，正好在我们的研究中得到了验证。

根据结果，我们可认为已治愈的甲状腺癌带病体人群为赔付低风险的人群。同样，心肌梗塞的患者在急性发病的当下即完成了介入手术，后续治疗主要是药物维持治疗，在还没有进展到心力衰竭之前，已完成冠脉介入手术的人群可能属于赔付风险相对较低的带病体。

来自医疗实践的思考

以上为通过数据得到的结论，但在医疗实务中，商保人群因支付能力更强，可能会改变标准医疗路径，从而产生高于平均水平的医疗费用，增加赔付风险。通过对医疗实务的了解，这部分风险的增加主要与手术、恶性肿瘤治疗、植入性器械有关。

如房室传导阻滞，该病最优的治疗方式就是择期行心脏起搏器植入手术，大部分患者因负担不起10多万的起搏器费用而不手术，一旦通过商业核保则将明显增加成本风险，而由于传导阻滞人群占比极低，因此可将其排除在可保人群之外。

另一方面，骨关节病、腰椎间盘突出、眼病白内障等与房室传导阻相似，择期手术是最优的治疗方法，但此类人群占比较高，是否通过核保则是需要进一步衡量的问题。

核保的重要性

本文的分析视角是从统计学和精算的视角分析次标体的放开范围，但实务中被保险人身体状况往往更加复杂，即使是同一带病体，其严重程度也各不相同，如何从带病体中选择风险相对可控的个体是核保的艺术。次标体产品的核保应该关注以下几点：

第一，健康告知的规则应该清晰简单，尽量用通俗的症状或者疾病名称替代专业的医学名词，否则会降低被保险人对于健康告知的理解能力；

第二，要把控好人工核保和自动核保的应用尺度，应该把那些风险较高且健康告知超越被保险人对疾病专业性理解的次标体项目放入人工核保；

第三，要把控好常规健康告知和智能健康告知的应用尺度，常规健康告知本质上是一个针对可保范围的负面清单（这个负面清单问询的项目越少，投保范围越宽），智能健康告知是针对某个特定带病情况列出可保范围的正面清单。

负面清单有时候会让客户判断自己是否能够承保感到迷茫，而正面清单虽然能明确的让被保险人判定自己能否承保，但是正面清单很难枚举各种高风险情形，很容易出现客户在某个身患的小病上走智能健康告知，而故意忽略自身所罹患的负面清单中的严重大病。

因此，有些带病体项目适合在负面清单中体现（健康告知中不列出该种疾病即可），有些带病体项目适合在正面清单中明确（列明某某情况下该带病体可保）。

03

带病体商业医疗险之上风险的思考

不管从核保端还是赔付端的风险评估，商业健康险尤其是医疗险是非常有必要与医疗、医药行业深入融合来共同完成风险管理、互惠共赢。仅仅依靠保险行业通过各种算法、模型和责任限制等方式来控制赔付风险相当于隔着一层窗户纸在瞄准靶心。

健康产业的核心是医疗和医药本身，但其发展又和医疗费用支付有着千丝万缕的关系，如何通过深度合作来丰富医保支付产品供给，发展优质医疗资源，实现多层次医疗资源的合理配置，相互促进相互制约，以保障普惠型商保产品的持续供给和规范合理的医疗实践行为，以实现中国国民老有所养、病有所医，实现医务工作者回归救死扶伤、悬壶济世的医者仁心，实现保险行业切切实实保生命、保健康的行业使命。

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（张泓杨 ）