每经记者 涂颖浩 每经编辑 廖丹
相关统计显示，截至2021年底，惠民保保障人数超过8000万，保费规模超过80亿。近两年来，惠民保成了保险业的新晋顶流，老百姓(603883)热情高涨，机构纷纷入场，如何让惠民保长期健康地发展下去，是各界最为关注的话题。
近日，中国卫生信息与健康医疗大数据学会健康保险工作委员会等单位发布《“惠民保”发展模式研究报告》（以下简称《报告》）显示，以几款经历过数个保单周期产品的理赔数据为参考，初步可以看出，“惠民保”产品呈现出赔付率逐渐上升的趋势。从新承保项目来看，目前整体呈现出分化的态势。
《报告》指出，从中长期的可持续经营角度，过低与过高的赔付率均非良性结果，这不仅会使民众的保险保障获得感持续得不到改善，也会间接影响到健康人群的参保率，从而加速进入“死亡螺旋”。
对于惠民保2022年的发展趋势，思派健康副总经理陈明东在接受《每日经济新闻》记者采访时表示：“有些地区的惠民保会因为投保量不足、赔付率过高、运作协调问题出现衰败；一个城市出现多个惠民保的，在相互竞争下必然出现分化，各自差异化发展。部分地区政府给予的支持会持续增强，会将个人账户资金、医保数据提供给惠民保，用以增强惠民保的销售和服务能力。”
续保项目：赔付率逐渐上升
“希望以后每年都能买到惠民保。”最近几年小张一直寻求为父母购买一款健康保障，但因为体检报告上出现了小结节、三高问题，能买的保险少之又少，直到有了“不限年龄、不限既往症“的惠民保。
镁信健康政策险事业部总经理万小龙表示，在近两年的发展中，惠民保逐渐成为各地市建设多层次医疗保障的标配，由大城市向中小城市辐射，沿海城市向内陆城市辐射。从保障责任上，向带病体可保可赔方向发展，旨在衔接基本医保，减轻参保人重大医疗疾病支付压力。
在其看来，接下来，市场关注的重心将从每个城市的参保率数据，逐渐转移到这个城市有多少人能真正获赔，经营的重心从筹资、支付到更关注服务和体验，精细化的用户服务将成为趋势。尤其如何平衡赔付率，关系到惠民保项目能否持续稳健惠民。
对于各地惠民保的实际赔付率情况，陈明东指出，目前各地赔付率存在显著的差异，政府强制收缴的地区，有最低赔付率的要求，一般都在90%以上，比如浙江地区。大多数地区赔付率维持在50%以内的水平。“一般续保项目，会基于上一年度的赔付情况对保障内容予以优化，再加上民众对保障内容的了解和熟悉程度的增加，因此，续保项目比上一年在赔付上会有增长，增长的幅度不一。”他称。
《报告》显示，以“深圳重疾补充保险”为例，在过去5年里，虽然该产品的保费总收入在持续增加，但其赔付总金额也在逐渐增加，并且赔付总金额整体高于保费收入，除了在2017-2018年把保费从20元上调至29元，缓解了部分赔付压力外，其他年份的赔付率均高于100%，如果再考虑其他运营管理成本，亏损情况应更为严重。如果按当前的发展趋势，“深圳重疾补充保险”想保持产品长期运营，未来再次上调保费将是大概率事件。
新保项目：赔付分化
从新承保项目来看，目前整体呈现出分化的态势，一些产品赔付明显不足，而上海的“沪惠保”则成为高赔付的典型一例。
《报告》显示，兰州“金城·惠医保”自2021年5月投保完成，投保55万人，按69元价格计算保费收入约3800万元，但截至7月底，达到赔付标准案件仅146件，赔付金额100多万元，最大赔付额9.14万元。杭州的“西湖益联保”，2021年1月生效，470万人参保，按150元价格计算保费收入约7亿元，但上半年支付赔款仅1亿多元。
上海的惠民保“沪惠保”从诞生之初就被赋予众人的关注。沪惠保从参保量上首年达到了739万，参保率38.5%，保费规模8.5亿元。按首年参保人数算，是全国最高。沪惠保生效日为2021年7月1日，但在2021年12月底公布的赔付已经达到3.78亿元，赔付率已达45%。
对于保险公司而言，若赔付率过高，无疑将会造成持续亏损局面。太保寿险政保合作部总经理刘杰就表示，惠民保业务未来的最大挑战肯定是项目可持续的问题，如果非健康人群的参保人持续在积累，赔付率持续走高，从长期来看项目不可持续，整个项目更会陷入“死亡螺旋”。
陈明东分析称，结合赔付趋势，预计“沪惠保”很有可能在首年就产生亏损。医疗保险的赔付在外界环境没有变化的情况下，会每年持续提高。沪惠保未来的可持续性，就寄托在参与的保险公司愿意亏损多久、亏损多大。他还表示，沪惠保的定期赔付公告不断在提醒政府、保险行业，需要有一整套完整的制度来保障项目的可持续运行，同时也要明确政府与市场主体在惠民保项目中的职责边界。
截至目前，绝大多数的新承保项目还是处在赔付较低的水平上。值得一提的是，2021年9月6日，“西湖益联保”公布优化责任方案，主动对符合条件的部分住院自费项目进行追补报销，向被保险人本人社会保障卡关联的银行账户直接拨付,据统计，已经开始对1-7月案件的追补报销，新增26078名参保人获得理赔，总计新增赔付1.41亿元。
潜在挑战：高赔付产品的持续发展
如何在保持普惠性的同时实现高赔付产品的持续发展，考验惠民保参与方的决心与智慧。《报告》认为，尽管当前“惠民保”产品整体赔付率不高，但从中长期的可持续经营角度，过低与过高的赔付率均非良性结果，这不仅会使民众的保险保障获得感持续得不到改善，也会间接影响到健康人群的参保率，从而加速进入“死亡螺旋”。
从低赔付率角度来看，主要体现在产品保障内容并未充分补充基本医保，预定成本、利润率不够普惠，实际保障效果发挥有限。
一方面，保险机构新开办业务，可能存在经验不足、定价谨慎的情况，个别头部公司定价下放分支机构，粗放式管理也容易产生高成本的情况；另一方面，受制于地方医保对数据安全性的考虑以及自身信息系统水平所限，数据开放度有限，数据整合能力和质量差等问题均会影响到保险机构对于当地民众保障缺口的测算和理解；同时，健康管理服务的实际使用率对成本的影响也会间接影响到赔付率。
银保监会政策研究局负责人叶燕斐在国新办新闻发布会上表示，整体而言，目前大多数城市定制型医疗保险项目还是处于启动阶段，还未经历完整的保险期间。这个业务赔付率受项目赔付条件设置、当地基本医保政策和参保率影响较大，目前赔付风险暴露尚不充分，不排除部分地区将来可能还出现亏损，这是探索的一个过程。
《报告》指出，从高赔付率的角度来看，需要从“开源”和“节流”两个方向寻求方案。如“开源”包括进一步拓展投保人群规模、扩大资金池体量、通过客户二次开发借助其他产品销售来补贴“惠民保”的亏损，以及依靠政府补贴等方式来缓解赔付压力。
《每日经济新闻》记者获悉，近日，银保监会人身险部在《关于印发商业健康保险发展问题和建议报告的通知》中，就保证城市定制医疗项目持续性也提出了相应建议，包括不断优化城市定制型等产品设计；推动开放基本医保居民个人账户使用，为本人及直系亲属缴纳保费；客观全面宣传产品责任、扩宽城市定制型医疗保险筹资来源等。
产品趋势：进入精细化阶段
2019年底，广州惠民保开启全国惠民保第一枪，2020年全国部分城市开始启动，2021年惠民保在全国开始爆发。《每日经济新闻》记者注意到，近日多地推出惠民保2022年版本，相比2021年版本，基本都是加量不加价，即保费不变，但保障内容增加。
例如，2022年版“越惠保”缴费标准仍为每人每年100元，最高保额仍为150万元，投保继续坚持零门槛，不设年龄、既往病史、健康状况、疾病风险和职业类型等前置条件。保障方面，医院内发生的合理自费费用，年免赔额(起付线)从1万元降到4000元，高额外购药品从20种增加到37种，涵盖了治疗肿瘤、糖尿病等慢性疾病用药。
对于惠民保产品发展趋势，陈明东预判道，产品方面会进入深度本地化定制阶段，将本地的医疗和健康服务能力纳入自身的服务体系，以完善服务上的短板。
上述《报告》则认为，设计简单的“惠民保”除了有导致“死亡螺旋”的风险外，也难以满足日益多元化的民众个性化需求，因此产品设计由简单化向精细化就成为了一种必然。目前市场上不仅出现了专门针对女性客户的“惠她保”、针对儿童群体的“惠儿保”等产品，允许客户根据自身需要选择性投保的产品也逐渐增多。与此同时，在保单责任设计上，部分产品也开始走向差异化。
《报告》还认为，当前“惠民保”产品尚处于发展初期，体现为一年短期险形态，未来随着经验的积累和市场的考验，部分“惠民保”产品可能会被淘汰，同时也会有成功的产品开始具备长期持续运营的能力，从短期险向长期险演进会成为一种大概率事件。
封面图片来源：摄图网-400075169
（张泓杨 ）
加载中,请稍侯......