6成患者经历过误诊，平均花费4年确诊，罕见病诊疗困境

罕见病群体的一个苦恼：不被误诊，如何找到合适的医院和医生

图/李淳德医生在为神经肌肉病的脊柱畸形患儿问诊   摄/ 辛颖

文｜ 《财经》记者 辛颖

编辑｜王小

2022年1月1日新医保目录实施当天上午，两名身患脊髓性肌萎缩症（SMA）的儿童，在北京大学第一医院（下称“北大医院”）完成药品注射。

六岁的果果侧卧在医院的床上，穿刺针垂直于脊柱缓慢刺入约4厘米—5厘米，成功进入椎间隙，先将5毫升脑脊液引入，然后再一点点推注5毫升药液到果果体内，通过脑脊液循环，作用于中枢神经系统，发挥治疗效果。

果果在出生后十个月就被确诊为脊髓性肌萎缩症，一直不能独自站立行走。他患的这种罕见病，是基因缺失或致病性变异所导致的隐性遗传病。

治疗的药物叫诺西那生钠注射液，以前是70万元一针，因家里承受不起天价药费，果果一直没有得到系统治疗。

自1月1日起这款药降至3万多元，大降价是经国家医保谈判促成。“医保报销后患者一针自费大约为1万元。”北大医院医务处副处长于楠向《财经?大健康》介绍。

果果和他的病友是幸运的，更多的罕见病患者仍然被疾病困扰。

全球已知的7000多种罕见病中，仅有5%有药物可以治疗。截至目前，国内共有60余种罕见病用药获批上市，已有40余种被纳入国家医保药品目录，涉及25种疾病。

不仅罕见病患者很“孤独”，从事罕见病工作的医务工作者也很“孤独”。

中国罕见病联盟执行理事长李林康和团队曾做过一个调查，在四万多医务人员当中，65%的医务工作者不太了解罕见病，将近40%的医务工作者从没有接触过罕见病，40%的医生在获取罕见病诊疗信息方面还比较困难。

因此，罕见病延误诊断率较高，60%的患者经历过误诊，平均确诊时间将近四年。

北大医院儿科副主任熊晖教授早在五年前感慨，有些病是第一次遇到，诊断不清楚；有些疾病虽然诊断明确，但是没有有效的治疗药物；有些疾病有治疗药物国内却没有上市；少数疾病虽然国内能买到治疗药物，但价钱昂贵，很多家庭因此倾家荡产。

虽然，近年来逐步在改善。但“由于经济负担大和医疗资源发展不均，还有很多在县城、农村的患者，甚至都没机会确诊和了解治疗方案，这一系列问题需要更多的社会力量协力解决。”北大医院骨科主任李淳德指出。

等待十年的确诊

18岁的凡凡，是大一学生。因为患有先天性肌营养不良，凡凡的体重只有18公斤，肌肉无力支撑头部的直立，手肘最大的活动范围，就是在桌面平移几十厘米，滑着完成翻书和写字。这些微小的动作，也伴随着不适，每坚持坐着听课半小时，就必须要躺下休息。

付出超出常人的努力，凡凡踏入了大学校园生活，他所就读的北京航空航天大学也在吃、住、行方面都给他安排了特殊通道，在母亲的陪同下，凡凡在校园里能够顺畅学习、生活。

凡凡还在等待能够治疗自己的药物，医生告诉他和家人，目前能治疗这一疾病的药物还都在实验室小鼠实验阶段，成功最少也要十年。

2004年，凡凡出生百天拍摄纪念照片时显示出的一些异常，引起了摄影师的注意，“他不能像其他小孩一样坐直、抓住东西”，凡凡的父亲这才将孩子平日里吃饭不积极、少动的细节都联系起来，前往医院问诊。

不到两个月时间跑遍了吉林市的各大三甲医院，也没能确诊。“每家医院都怀疑是脑瘫，还吃过一些治疗脑瘫的药物，也没有效果。”他的父亲说。

随后，转去长春的三甲医院，从儿科到专科，一系列的检查后，医生将所能想到的疾病都“排除”了，但医生还是不能确诊。

“恰巧北大医院的一个医生回吉林市探亲，托朋友介绍请他来看，虽然他不是儿科的医生，但此前见过这样的病例，怀疑是神经肌肉相关的疾病”，建议凡凡到北京去看病。

抱着试一试的心态，凡凡的父母买了“黄牛号”，带着六个月大的孩子，来到北大医院小儿神经内科。他成为北大医院神经肌肉病团队最早接诊的先天性肌营养不良（CMD）患者之一。

每十万个婴儿中，约有7个—12个CMD患者，多发生于出生时或生后半年内。患儿最大的运动能力只可以坐，很少能够站立或者走。

北大医院的医生从临床症状和病理检查两方面，初步诊断凡凡是LAMA2-相关先天性肌营养不良（LAMA2-CMD），这种疾病是由于LAMA2基因突变导致。但从基因层面确切证实这一诊断结果又用了近10年。

18年前，国内基因诊断水平有限，加上LAMA2基因庞大，“要检测就要把样本寄到日本才可以”，所以一直没有真正的确诊。而且，由于医生对这个病的了解还很少，没有对症药物和治疗方式，甚至无法给出有针对性的康复训练方案。

回到老家后，凡凡的行动能力却随着年龄的增长在退步，一岁起会坐，但一直不会站立及行走，竖头无力。六岁时出现多关节挛缩，九岁时脊柱侧弯明显，呼吸功能受累。

这期间，医生不断地寻求最前沿的技术试图帮助凡凡确诊。如几次远程快递凡凡的血液样本，2005年还通过切片免疫组化染色的检测方式，从分子病理层面确认是LAMA2-CMD。

直到2013年，二代基因测序技术在中国开始应用，实现在更短时间内完成更大量的基因检测，检测成本也随之下降。

凡凡再次受邀来北大医院，参加先天性肌营养不良转化医学研讨会。当时他已经出现了严重呼吸功能不全，还不能适应无创呼吸机来辅助呼吸。

来自美国的专家对凡凡的病情进行了详细评估和综合指导。随后，熊晖医生与北大医学部医学遗传学系宋书娟博士，终于发现凡凡LAMA2基因存在复合杂合致病性变异，结合肌活检组织免疫组化染色提示merison蛋白缺乏，确诊为LAMA2-CMD。而这是寻找“未来”治疗方案，最重要的依据。

能得到清晰的诊断结果，凡凡已算幸运。被长时间误诊的罕见病患者并不少见。

罕见病的确诊与治疗是世界性的难题。一项英国调查显示，20%的患者需要五年才能等到最后的诊断结果；12%的患者等待最终诊断结果超过十年；25%的患者因为疾病去过三至四所不同的医院，22%的病人在最后的诊断前问诊了六个或更多的医生；52%的患者认为病人互助组织是他们的主要信息来源。

北京医学会罕见病分会主任委员丁洁介绍，遇到过误诊期最长的患者有30多年，在此期间，患者不停地辗转多个医院，耗费精力、财力，有些本应该吃药就可以治好的病，结果却做了手术；有些误诊后用错药，有些药物还有很强的毒副作用。

“小病”也成难题

在成长过程，一家人担心的，不仅是凡凡之病没有药物可以治疗，还有发生常见病后，没有医院可去的治疗窘境。

凡凡在父母的精心照料下身体免疫力一直不错，上小学期间很少感冒，发烧的次数不多，偶尔需要看医生的时候，由于本地的医院没有医生了解凡凡的病况，看着凡凡皮包骨的身体和过轻的体重，都说无法治疗，建议转院。

“几次被医院拒收后，凡凡几次发热后的输液治疗都是在一些私人小诊所完成的，没有一家大医院敢收。”凡凡父亲说。

18年过去，日常看病对凡凡而言，依然是个难题。2020年9月，彼时正读高三的凡凡，学习到凌晨1点多，父亲准备抱他回床上休息时，不小心别到胳膊，发生骨折。紧急赶去医院，医生看了凡凡的情况还是建议转院。

凡凡的父亲也能理解医生的难处，“如果是普通的病人，此时需要打入钢钉帮助骨骼愈合。但凡凡的骨骼太细，根本无法承受钢钉。现在医患关系这么紧张，凡凡的情况这么特殊，治疗都是有风险的。”

最后凡凡的父亲找到相熟的医生朋友，才勉强收治在医院。几经商量，选择保守治疗，在网上买了一些特殊的夹具来固定骨骼恢复。凡凡因为这一次意外，胳膊的活动范围又减少近30度。

更迫切的问题是，由于肌肉无力支撑，凡凡的脊柱已经呈C型侧弯，由此引发多系统功能障碍，包括呼吸功能不全及肺部感染等。

凡凡的病历第一次被转到北大医院骨科是在2018年，北大医院神经肌肉病多学科诊疗（MDT）团队成立两年。此时凡凡的脊柱明显侧弯已有六年，跑遍了北京各大医院的骨科诊室。

为凡凡会诊的结果认为有必要先做脊柱矫形手术，减缓对其他脏器的压力。但凡凡的体重实在太低，严重营养不良。不仅承受不了麻醉，术后的伤口缝合也困难，手术难以实现。

北大医院骨科主任李淳德，最早接触到和凡凡类似的神经肌肉病脊柱侧弯儿童，是1995年在以色列希伯来大学脊柱中心研修时，每周二都要跟着导师到一家教会医院出诊，一进入大厅，有时就有几台电动轮椅在穿梭游玩，操作者都是“瘦小的身体顶着大大的脑袋，就像霍金似的。当时每个月都有一两台为这类罕见病儿童进行的矫形手术。”李淳德说。

那个时候在中国的医院还没有见过这样的病例，一方面，医生对这种疾病没有太多关注研究，另一方面，家长也不知道哪个医院能看这个病，孩子往往没来得及治就去世了。

回国几年后，开始有零零散散的神经肌肉病患者找到北大医院，在罕见病联合门诊登记的1000多例SMA患者中，有近75%左右伴有脊柱畸形。李淳德开始系统地研究神经肌肉病患者的脊柱矫行治疗，但真正能做手术的患者太少，20多年李淳德已慢慢积累100多台此类手术经验。

近年来，李淳德接诊的SMA患儿一下多了起来，最主要的原因就是2019年起已有两款治疗SMA的药物在中国获批，让患者看到了希望。

每月第一个周四的下午，都是北大医院MDT团队的会诊时间。2021年，16岁的已经完全丧失行走能力三年的小乐，被确诊为SMAⅢ型，伴有重度脊柱畸形，导致躯体剧烈疼痛和肺功能进一步恶化。

图/手术前后对比图  来源/ 受访者供图

脊柱的扭曲，增加了寻找药物的鞘内注射点，让药物顺利进入到椎管内的难度。儿科接诊后反复与各科室沟通，最终决定让小乐先接受脊柱畸形矫形手术治疗。

2021年9月，李淳德在完成脊柱畸形矫正手术的同时，还要切除部分腰椎椎板，为后面注射药物预留出骨性通道。虽然手术顺利，但术后小乐的腰部无法弯曲，已经没有同正常人一样的解剖标志，预留的通道也很难找到。麻醉科副主任胡晓通过超声引导反复摸索，寻找到预留的骨性通道，最终穿刺成功，完成国内首次SMA脊柱畸形矫形术联合诺西那生鞘内注射。

2022年起，诺西那生钠纳入医保报销后，李淳德在医院内又见到了一些老患者，他们此前已经做过脊柱矫正手术，当时苦于70万元一针的天价费用没有注射药物，但李淳德已经帮患者留好了注射通道。

年初，他们从各地赶来注射药物。

让罕见病的知识先普及到基层

李淳德接收的病人，真正通过医院转诊上来的患者并不多，多是患者家长自己摸着石头过河的找医生。这意味着那些在县城中，有更多被误诊，或者没有机会接受治疗的患者。

“国内能够全面为神经肌肉病患者提供内科治疗、外科矫形的医生，集中在少数大城市的大学型医院。”李淳德说。

英国从2010年推出一个应对策略，除了提高对罕见病患者的经济保障和信息帮助，还加强医生的培训，其中包含对于医学本科生、研究生等关于罕见疾病认知方面的高质量培训，明晰确定的医疗途径，有些还包括初级保健、当地医院、社区中心和临床专家中心。并且，还需共同协作来识别患者罕见疾病的危险，使病人得到快速的诊断，而不必每次都重新开始一个不确定的检查结果。

图/李淳德医生在查房时，分析神经肌肉病的脊柱畸形患儿的病情   摄/ 辛颖

李淳德指出，越是罕见的疾病，越考验一个医院的整体水平，而不是某一个专家水平高就足够的。在中国现阶段内，分级诊疗和转诊，让患者找到有能力的医院，对于罕见病诊疗是非常关键的。

虽然起步相对较晚，但中国对罕见病的重视也日益提升。2019年，国家卫健委组织建立全国罕见病诊疗协作网的通知，北京协和医院、北大医院等医院牵头，形成291家医院的协作网。

“现在协和医院每周一次的罕见病MDT线上线下同步会诊，通过远程医疗解决了很多患者的难题，多的时候有几百家医院同步学习，少的时候也有十几家医院在线。”李林康介绍。

不过，这一联盟目前还在省级层面，先保证省内的医生见过罕见病，遇到患者时知道可以转诊到哪家医院去。李林康称，未来，将逐步扩大接入协作网的医院数量。

这只是第一步。

“对于协作网暂时还覆盖不到的地区，需要更多的社会力量支持，组织有条件、有经验的医生到县一级去诊断和筛查，为更多患者提供就医的机会。”李淳德说。

（果果、凡凡和小乐为化名）

（娄在霞 HN151）