国家医保局：将研究出台《关于全面推进医疗保障基金智能审核和监控的通知》

国务院新闻办公室于6月9日（星期五）下午3时就加强医疗保障基金使用常态化监管有关情况举行国务院政策例行吹风会。国家医疗保障局副局长颜清辉在会上表示，推进智能监控做实做细。研究出台《关于全面推进医疗保障基金智能审核和监控的通知》，在2023年底前实现智能监管子系统覆盖所有的统筹区，对全量的医保结算数据开展全面智能审核，初步实现全国智能监控“一张网”，结合大数据应用试点工作，构建事前提醒、事中预警、事后监控的全流程监督管理的基金安全技术防线。

全文如下：

国务院政策例行吹风会：加强医疗保障基金使用常态化监管有关情况

国务院新闻办新闻局副局长、新闻发言人 寿小丽:

女士们、先生们，大家下午好。欢迎出席国务院政策例行吹风会。《关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》已经国务院常务会议审议通过，并于近日印发。为帮助大家更好了解相关情况，今天我们非常高兴邀请到国家医疗保障局副局长颜清辉先生，请他为大家介绍相关情况并回答大家感兴趣的问题。出席今天政策例行吹风会的还有：公安部刑事侦查局负责人郑翔先生，国家卫生健康委医政司负责人李大川先生、国家医保局基金监管司司长蒋成嘉先生、国家医保局医疗保障事业管理中心负责人隆学文先生。

下面，首先请颜清辉先生作介绍。

国家医疗保障局副局长 颜清辉:

各位媒体朋友们，大家下午好。非常欢迎大家出席今天的政策例行吹风会，感谢大家一直以来对医保工作的关心和支持，下面我就贯彻落实《关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》向大家作总体情况介绍。

医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，党中央、国务院高度重视医保基金安全问题。习近平总书记多次就维护医保基金安全作出重要指示批示，李强总理等中央领导同志也就贯彻落实习近平总书记的重要指示批示精神，加强医保基金监管提出了明确要求。国家医保局成立以来，坚决贯彻落实党中央、国务院决策部署，始终把加强医保基金监管作为首要任务，积极担当、主动作为，连续五年推进日常监管全覆盖，连续五年联合卫健、公安等部门开展打击欺诈骗保专项整治行动，持续开展国家医保飞行检查，积极曝光典型案例，落实举报奖励制度，初步构建起了打击欺诈骗保的高压态势，截至2023年4月，累计检查定点医药机构341.5万家次，处理162.9万家次，追回医保资金805亿元。

在取得成效的同时，我们也清醒地看到医保基金监管的形势依然严峻复杂。一是定点医药机构“明目张胆”的骗保行为有所遏制，但是“跑冒滴漏”现象依然比较普遍，骗保手段更趋隐蔽、更加专业，欺诈骗保和医疗腐败交织在一起，监管难度不断加大。二是异地就医结算、DRG/DIP支付方式改革、互联网+医保服务、长期护理保险试点以及门诊共济保障等改革措施的推进和开展，对建立健全基金监管制度和办法提出了新要求。三是医保监管的力量不足，监管执法体系不健全，各方监管责任也有待进一步落实。

针对现实中面临的突出难点问题，《意见》提出了一系列具体举措，目的就是要严监管、出重拳，织牢织密医保基金监管网，不给欺诈骗保等违法违规行为可乘之机，绝不让医保基金成为“唐僧肉”。《意见》主要有以下几个特点：

一是全面压实各方责任，形成监管合力。明确了医保基金使用各个环节的监管责任，包括医保行政监管责任、医保经办机构审核检查责任、定点医药机构医保基金使用自我管理主体责任、行业部门主管责任、地方政府属地监管责任。厘清了医保基金使用和监管各方的职责边界，确保相关部门各司其职，充分发挥各方职能优势，推动形成齐抓共管的综合治理格局。

二是坚持系统思维，推动构建全方位、多层次、立体化的基金监管体系。全面总结五年来基金监管的实践经验，把现实中管用有效的措施明确下来，通过飞行检查、专项整治、日常监管、智能监控、社会监督等多种监管方式，打好监管组合拳，成体系地推进医保基金监管工作。

三是着眼长效机制建设，促进医保、医疗、医药协同发展和治理。明确要进一步建立健全监督管理机制、协同监管机制、信用管理机制、异地就医跨区域监管机制、重大事项处置机制等五项机制，有效破解各类监管难题。通过部门协同联动，激励和约束并举，促进定点医药机构规范合理使用医保基金，更好保障人民群众的健康权益。

下一步，我们将坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，按照党中央、国务院的决策部署，加强组织领导，细化分解任务，抓好《意见》的贯彻落实，确保各项措施尽快落地见效，切实维护好医保基金安全。

以上就是我简要介绍的内容，谢谢。

寿小丽:

谢谢颜清辉副局长的介绍，下面进入提问环节，提问前请通报所在的新闻机构。

南方日报南方+记者:

此次《实施意见》中提到推进飞行检查的常态化，能否介绍飞行检查设置设计出于哪些考量？飞行检查队伍如何组建？哪些地区、单位或领域将成为飞行检查的重点？谢谢。

颜清辉:

飞行检查是基金监管的一把利剑，经过几年的努力，飞行检查的效果已经逐步体现出来了。这个问题请国家医保局基金监管司的蒋成嘉同志回答。

国家医疗保障局基金监管司司长 蒋成嘉:

谢谢这位记者朋友的提问。近年来，国家医保局联合财政部、国家卫生健康委、中医药局等部门持续组织开展飞行检查，累计派出国家飞行检查组184组次，检查定点医药机构384家，查出涉嫌违法违规资金达43.5亿元，充分发挥飞行检查独特优势，强化监管精准性，彰显了监管的威慑力。

为进一步规范飞行检查工作，近期国家医保局出台了《医疗保障飞行检查暂行办法》，明确了飞行检查的制度设计、基本程序、原则和要求。在飞行检查的制度设计方面，一是突出飞行检查的突击性和发现问题的真实性。主要采取不打招唿、直奔现场的方式组织开展，避免被检查对象提前应对而造成检查结果失真，既充分彰显飞行检查的震慑效益，又倒逼被检机构做好日常内部管理。二是飞行检查一般采取以上查下、交叉检查的方式，主要是为有效规避“熟人社会”的监管难题，有助于更加客观、公正地开展检查工作。三是突出检查的专业化程度。飞行检查组来自于多部门多领域，专业领域涵盖医保、医疗、医药、财务、信息等，专业的复合化程度较高，有助于实现“穿透式”“深入式”监管。四是实施规模化集中化检查。飞行检查组内一般要设立政策、医疗、信息、财务等若干小组，各小组分工协作、相互补充、互为印证，可以实现区块化、规模化、集中化作战，有利于提升飞行检查效率和检查结果质量。

在飞行检查的组织方面，一般是由国家或省级医疗保障行政部门组织，检查队伍一般由组织飞行检查的医疗保障行政部门从被检地区以外的其他地区抽调人员组建，实行组长负责制。参加飞行检查的检查人员一般以医保部门人员为主，财政、卫生健康、中医药局等部门委派人员参与，还有医学、药学、信息、财务等专业技术人员予以协助。

在飞行检查启动条件方面主要分为四类：一是年度工作计划安排，二是重大举报线索，三是智能监控或大数据筛查提示医疗保障基金可能存在重大安全风险，四是新闻媒体曝光造成重大社会影响的事件。

这一设计突出了飞行检查聚焦重点领域、重点问题、重点对象的特点和着力解决医保领域典型性、顽固性、复杂性和区域性问题的作用，强调发挥“利剑”震慑的功能效应。符合这些条件的地区、机构或领域将成为医保基金飞行检查的重点。谢谢。

中央广播电视总台央视记者:

现在医疗行为每天都在发生，量非常大，我国医保基金监管形势依然严峻，请问医保部门采取了什么样的有效措施进行常态化监管？谢谢。

颜清辉:

谢谢这位媒体朋友的提问。正像刚才媒体朋友说的一样，医保基金监管工作量是非常巨大的，我列举几个数，大家可能就有印象了。我们要监管的两定机构超过95万家，目前全国统一的医保信息平台日均结算量约为1800万人次，最高日结算量约为3476万人次。面对这么多的监管对象和医保基金使用行为，国家医保局不断探索实践，积累了一些行之有效的监管经验。具体来说，可以概括为“三个结合”“五个常态化”。

一是点线面结合，推进飞行检查、专项整治和日常监管常态化。其中，飞行检查侧重于点，专项整治侧重于线，日常监管侧重于面，这三者有机结合、相辅相成。去年通过飞行检查总结了一套管用的检查办法，摸清了骨科高值耗材欺诈骗保情况，实现了“点上突破”。今年，我们就把骨科作为专项整治的重点内容之一，利用这些检查办法，对定点医疗机构进行排查整治，促进整个骨科领域的全面规范。接下来，再转入常态化的日常监管，并出台全国统一的监督检查事项清单、检查指南等，提升日常监管的专业化、规范化水平。通过点线面相结合，我们努力做到检查一个、查透一个、规范一个，这样成体系地推进医保基金监管工作不断走深走实。

二是现场和非现场相结合，推动智能监控常态化。医保基金监管对象多、难度大，监管力量相对不足，现场检查难以及时有效广泛地覆盖，这就要求我们创新理念和方法，运用现代信息技术寻求破解之道，用新技术赋能。在这方面，医保智能监控是破解监管痛点难点问题的重要举措之一。通过智能监控的推广应用，可以实现医院前端提醒、经办端事中审核、行政端事后监管的全流程防控。2022年，全国通过智能监控拒付和追回医保资金达到38.5亿元。

三是政府监管和社会监督相结合，推进社会监督常态化。国家医保局始终致力于营造全社会共同参与的基金监管氛围，不断完善社会监督制度，畅通举报投诉渠道，全面推进举报奖励制度的落实。2018年以来，仅国家医保局接到的各类举报投诉线索就达到3.6万余件；全国根据线索核查，共追回资金约17亿元；全国累计兑现举报奖励资金约703万元。同时我们注重典型案例的曝光，截至今年4月，全国累计曝光典型案例达到25.5万例，传递了以零容忍的态度严厉打击欺诈骗保等违法行为的强烈信号，取得了很好的警示震慑作用。接下来，我们将按照《意见》要求，强化社会协同共治，用好举报投诉和宣传曝光这两个机制，筑牢医保基金监管的人民防线。谢谢！

中新社记者:

公安部门负责严厉打击各类欺诈骗保的犯罪行为，这次《意见》要求要做实常态化监管，请问公安机关在医保基金使用常态化监管方面有哪些工作进展？下一步有哪些安排？谢谢。

公安部刑事侦查局负责人 郑翔:

感谢这位记者的提问。近年来，全国公安机关认真贯彻落实习近平总书记的重要指示精神和党中央、国务院的决策部署，联合医保、卫健等部门持续推进打击欺诈骗保专项整治行动，切实守护好人民群众的“看病钱”“救命钱”。重点做了以下工作：

一是联合开展打击整治。自2021年以来，公安部与国家医保局多次联合召开全国会议，持续部署开展专项打击整治行动。公安部还将打击诈骗医保基金违法犯罪作为2022年夏季治安打击整治“百日行动”的一项重要内容，发起集群战役、组织破案攻坚。“百日行动”期间，破获案件1010起，打掉犯罪团伙183个，追缴医保基金4.5亿余元。

二是加强部门协作配合。公安部会同国家医保局共同开展数据分析研判，大力提升医保诈骗违法犯罪线索的发现能力。2022年，共发现涉案线索2000余条，逐条落地核查、立案侦办，确保打击惩处到位。

三是持续优化工作机制。2021年12月，公安部与国家医保局就联合下发了《关于加强查处骗取医保基金案件行刑衔接工作的通知》，规范了查处骗取医保基金案件的移送范围和移送程序，建立了周会商、月通报，联合督导挂牌和重大案件同步上案等一系列机制，打击整治效能明显提高。2022年，全国共破获诈骗医保基金案件2682起，打掉犯罪团伙541个，累计追缴医保基金10.7亿余元，联合惩处医药机构299个。

下一步，公安机关将深入贯彻落实党中央和国务院的决策部署，按照加强医保监管常态化的要求，重拳打击诈骗医保基金违法犯罪活动，加强事前、事中、事后的行刑衔接，坚决维护国家医保基金安全。一是保持高压严打态势，对诈骗医保基金违法犯罪保持零容忍，发现一起，立案查处一起，重点惩处团伙组织者和职业骗保人，全力追缴赃款赃物，最大限度挽回国家医保基金损失。二是强化部门联动，公安机关将会同医保、卫健等部门持续联合开展专项打击整治，切实增强打击整治的工作合力。三是全面加强宣传引导，通过新闻媒体及时曝光一批典型案件，揭露其犯罪手法，形成警示震慑，教育引导群众知法守法，依法用好医保基金，切实维护合法权益。谢谢。

中国青年报记者:

《意见》指出要强化医保经办机构审核检查责任，请问近年来，医保经办机构在基金常态化管理中取得了哪些成效？下一步有哪些具体措施？谢谢。

颜清辉:

医保经办机构审核检查是维护基金安全的重要一环，请国家医保局医保中心隆学文作介绍。

国家医保局医疗保障事业管理中心负责人 隆学文:

谢谢这位记者朋友的提问。近年来，全国各级医保经办机构通过规范审核结算，加强经办核查，完善履约考核，实现对医保基金的日常管理。在常态化管理过程中，全国医保经办机构对定点医药机构的管理工作主要体现在四个方面：

第一，负责医保基金日常审核结算。刚才颜清辉局长报了一个数字，日均结算量达到1800万人次，最高达到3476万人次，这些基金的审核结算都是由医保经办机构负责日常审核。去年，全国医保基金支出2.46万亿元，报销结算达到42.59亿人次。

第二，加强日常检查。去年全国经办机构共核查定点医药机构74.26万家，检查覆盖面超过95%。

第三，通过协议管理，加强对两定机构的管理。去年共处理两定机构33.52万家，经办机构对定点医药机构的处理主要有以下几种方式：约谈、拒付或追回医保费用、收取违约金、终止责任人或责任部门的医保医疗服务、中止或解除医保协议等方式。去年共约谈20.26万家，拒付或追回医保费用涉及的医疗机构14.19万家，收取违约金3.6万家，中止医保医疗服务5767家，中止医保协议7049家，解除医保协议2915家。涉及欺诈骗保的，就及时移交给医保行政部门处理，去年经办机构共移交医保行政部门3256家。

第四，追回资金。去年经办机构追回定点医疗机构的费用是136.98亿元，定点药店是1.68亿元，合计183.66亿元。

因此经办机构通过对两定机构协议管理，促进了医疗服务行为的规范，也促进了医保基金支出合理规范。下一步，我们将通过“四个加强”，进一步落实经办机构的审核检查职责。一是加强审核结算，强化数字化赋能。进一步用好医保智能审核系统，加强事前提醒、事中审核、事后核查的全过程管理。二是加强日常核查，强化行为规范。研究制定医保经办核查指南，推动经办机构严格履行核查职责，有序实现定点医药机构年度核查全覆盖。三是加强绩效考核，强化经办协议管理。持续推进定点医药机构绩效考核结果与医保付费、清算、协议续签和终止等措施挂钩，引导定点医药机构自主自律自我规范。四是加强内部控制，强化经办自身管理。严格落实对经办机构的内控管理要求，聚焦待遇审核、结算支付等经办关键环节，规范审核结算流程，严肃基金结算管理，实现结算更加公开透明。谢谢。

21世纪经济报道记者:

自国家医保局成立以来，每年都会开展打击欺诈骗保专项整治工作，请问今年这项工作的重点有哪些？与以往相比有什么不同？谢谢。

颜清辉:

打击欺诈骗保专项行动是国家医保局联合其他有关部门一起开展的非常重要的一个监管方式，近年来取得了一些成效，我们点线面结合，“线”就是讲欺诈骗保专项整治行动，这方面情况请国家医保局基金监管司蒋成嘉同志作介绍。

蒋成嘉:

谢谢这位记者朋友的提问。近年来，国家医保局持续开展打击欺诈骗保专项整治工作，高压态势日渐巩固，部门综合监管更加有力，长效机制逐渐健全。但医保治理具有长期性、复杂性，部分领域违法违规问题仍然较为突出，基金监管总体形势依然严峻复杂，需持续重拳出击、勐药去疴。为进一步加强医保金监管，坚决守住医保金的安全底线，实现好、维护好、发展好最广大人民根本利益，2023年国家医保局联合最高人民检察院、公安部、财政部、国家卫生健康委在全国范围开展医保领域打击欺诈骗保专项整治工作。此次专项整治工作坚持问题导向，聚焦党中央、国务院重点关注，以及人民群众反映强烈的突出问题，聚焦基金监管的重点难点问题，围绕三个方面开展整治。

一是聚焦骨科、血液净化、心血管内科、检查检验、康复理疗等重点领域。二是聚焦医药结算费用排名靠前的重点药品、耗材等。三是聚焦虚假就医、医保药品倒卖等重点行为，对异地就医、门诊统筹政策实施后的易发高发违法违规行为也专门提出工作要求。

与以往工作相比，此次专项整治工作有两个突出特点：一是更加强化部门协同，进一步明确和细化了医保、公安机关及卫生健康部门的职责，并首次邀请了检察机关和财政部门加入了医保领域打击欺诈骗保专项整治工作，五部门综合监管的态势初步形成，为专项整治工作的深入开展奠定了基础。对医保领域各类违法违规行为形成强有力的震慑。二是更加重视大数据监管。2023年，国家医保局将在大数据监管方面着重发力，开展大数据监管试点，通过强化已有医保反欺诈大数据模型应用，推动建立一批重点领域的反欺诈大数据模型，逐步构建非现场监管和现场监管有机结合的监管新模式，推进医保基金监管能力提升。

下一步，我们将指导各地加强组织领导，深化部门联动，强化责任落实，强化保障措施，查处一批大案要案，打击一批犯罪团伙，不断完善制度规范，健全监管机制，推动专项整治工作进一步做深作细做实，坚决维护医保基金安全。谢谢。

南方都市报记者:

目前大数据等信息技术快速发展，在各个领域得到广泛应用。请问在医保基金监管领域，大数据等信息技术应用情况如何？谢谢。

颜清辉:

刚才我也讲了，医保基金监管点多、线长、面广，要织牢织密基金监管网，必须要用大数据，信息技术赋能。近年来，国家医保局在这方面进行了一些探索，具体的情况请国家医保局基金监管司蒋成嘉同志介绍。

蒋成嘉:

谢谢这位记者朋友的提问。国家医保局积极强化现代信息技术运用，用大数据赋能基金监管工作，推动监管方式不断创新，日益成为医保基金监管的“金钥匙”。2022年开始，我们依托全国统一的医保信息平台，建立反欺诈数据监测专区，研究开发了“虚假住院”“医保药品倒卖”“医保电子凭证套现”“重点药品监测分析”等大数据模型，并与公安机关积极推进线索联合查办，取得了初步成效。

以诱导住院、虚假住院为例，不法分子多通过返还现金礼品、提供免费体检等方式，收取参保人的就医凭证办理住院，参保人“被住院”情况屡见不鲜。骗保方式从个体到团伙，再到医患合谋联合骗保，应该说形式愈发隐蔽、手段也更加多样。去年我们通过建立“虚假住院”模型，运用大数据分析技术，仅一周时间就完成对全国42万余家定点医疗机构近38亿条海量数据筛查分析，发现大批可疑线索，有效破解了传统人工核查发现难、效率低的难题。在公安机关大力支持下，最终查获医药机构62家，抓获犯罪嫌疑人499人，涉案金额高达1.5亿元。

非法倒卖医保药品事关医保基金安全与社会和谐稳定，一直是社会各界关注的焦点，涉及人员广泛，环节多、链条长、跨区域作案特征明显，可以说是顽疾难除。我们针对性的开发“医保药品倒卖”模型，现在已经筛查出一批高度可疑的案件线索，下一步将联合公安机关开展精准打击，重点惩治倒卖医保药品的“中间商”，彻底斩断黑色“产业链”。

此外，我们还开发了“重点药品监测分析”模型，对医保基金使用量大或出现异常增长的药品开展动态监测分析，如我们发现某医院工作人员长期留存患者医保卡，盗用同事工号，违规为自己和亲朋好友开药，该案件已经移交公安机关进一步处理。目前药品监测已发现并查实不少违法违规行为，在挽回基金损失的同时，也促进医疗机构强化内部管理，规范合理诊疗。

针对异地就医，我们积极探索建立模型。如监测发现某医院门诊慢性病异地就医结算费用异常增长，且异地的次均费用远高于本地次均费用，加大了异地就医群众负担。经核实，追回违规资金并通过批评教育、整改等方式，改变该医疗机构异地就医基金使用存在的“宽松软”现象，让该医院异地就医基金使用回归正常水平，有效维护了异地就医群众的权益。

今年国家医保局将在全国范围开展反欺诈大数据应用监管试点工作，坚持问题导向、坚持聚焦重点、坚持协同高效，推进医保金监管能力整体跃升。谢谢。

中国日报记者:

这次《实施意见》的出台对于加强医保基金的使用管理、规范医疗服务行为、减轻群众看病就医负担有重要意义。请问国家卫生健康委作为行业主管部门，采取了哪些措施，保障医保基金的合理使用？谢谢。

国家卫生健康委医政司负责人 李大川:

谢谢您的提问。加强医疗服务行业监管，规范医疗服务行为和医疗机构的收费计费行为，是卫生健康部门的重要职责。我们主要是从以下几个方面开展工作。

第一，持续提高医疗服务的规范化水平。通过不断完善医疗管理相关规章制度，制定和修订相关病种的疾病诊疗指南、技术操作规程和临床路径，来不断完善医疗服务规范制度体系。另外通过开展医疗质量控制，开展二级、三级公立医院绩效考核，指导地方做好医院评审评价，修订发布《医疗机构工作人员廉洁从业九项准则》，加强卫生健康监督等促进上述措施落地落实。

第二，加强医疗机构内控管理。我们持续落实《国务院办公厅关于推动公立医院高质量发展的意见》，不断健全医疗机构内控管理的制度规范，特别是健全医疗服务价格行为管理规范。这几年，持续在全国开展公立医疗机构经济管理年活动，指导医疗机构完善运行管理体系，提高精细化管理水平，特别是强化对医疗服务行为计价收费、药品耗材的购销日常管理。督促指导医疗机构落实主体责任，对医疗服务与收费标准的相符性进行定期核查，做到计费规范；对药品耗材“进销存”的相符性进行定期核查，做到账实相符。

第三，加强教育培训和激励引导。我们持续加强医保普法教育和医保相关规定的培训，提高医疗机构和医务人员合理使用医保基金的意识。我们将医疗机构内部医保基金管理作为医疗机构能力建设的重要内容，纳入相关标准和规范。同时，我们积极推进“三医联动”改革，协同配合有关部门加大公立医院投入保障力度，深化医疗服务价格和医保支付方式改革，完善薪酬制度，激励医务人员合理使用医保基金。

第四，完善监测监督管理体系。我们建立全国监测体系，对医疗质量指标、临床路径应用情况、临床合理用药情况和重点监控药品临床使用情况等进行监测。我们把规范医疗服务行为纳入医疗机构执业许可证定期校验的内容，纳入医师定期考核内容，也纳入大型医院巡查，加强监督管理。同时持续推进行业作风和医德医风建设，将加强医保基金使用监管、整治欺诈骗保等纳入纠正医药购销领域和医疗服务中不正之风工作要点，依法依规严肃惩处违法违规行为。同时突出重点，开展不合理医疗检查专项治理、“民营医院管理年”等专项行动，重点查处、集中整治医疗机构不合理使用医保基金等行为。

下一步，将认真贯彻落实《实施意见》，切实履行职责，持续加强行业管理，同时积极配合医保部门做好相关工作。谢谢。

香港紫荆杂志记者:

《意见》提出要加强医保基金使用常态化监管，请问医保局将如何落实《意见》要求，切实守护好老百姓的“看病钱”“救命钱”。谢谢。

颜清辉:

2023年，国家医保局将坚决贯彻落实《意见》要求，不断压实各方监管责任，切实加强医保基金使用常态化监管，综合运用飞检、专项整治等多种监管手段，以零容忍的态度严厉打击各类欺诈骗保的违法违规行为，坚决守住医保基金安全底线。同时，我们还将从以下几个方面进一步落实《意见》要求。

一是推进智能监控做实做细。研究出台《关于全面推进医疗保障基金智能审核和监控的通知》，在2023年底前实现智能监管子系统覆盖所有的统筹区，对全量的医保结算数据开展全面智能审核，初步实现全国智能监控“一张网”，结合大数据应用试点工作，构建事前提醒、事中预警、事后监控的全流程监督管理的基金安全技术防线。

二是进一步强化依法行政。在系统总结《医疗保障基金使用监督管理条例》贯彻落实情况的基础上，我们正在研究《条例》的实施细则，对《条例》中的一些原则性、授权性规定进一步细化，增强《条例》的可操作性，推动基金监管执法依据更加健全，确保依法履职，维护基金的安全。

三是用好医保基金监管综合评价制度。紧紧围绕《意见》确定的各项重点任务，进一步完善基金监管综合评价制度，压紧压实各级医保部门基金监管主体责任，促进构建上下联动、齐抓共管的监管格局，有效发挥综合评价的“指挥棒”作用。

四是加强政策宣传。用好用活正反两方面的典型，对违法违规使用医保基金的反面典型，要严厉惩处，及时公开曝光，发挥警示震慑作用；对于合规使用医保基金的先进典型，要加大正面宣传，发挥正向激励作用。同时，将医保基金监管结果和医保结算、总额预算、协议续签、医疗服务价格申报等挂钩，激发定点医药机构合理规范使用医保基金的内生动力，引导定点医药机构强化管理，严格自律，实现管理水平和法制观念的全面提升。谢谢。

浙江日报潮新闻记者:

《意见》中提到举报奖励制度是加强医保基金监管的重要手段，能否介绍一下这项制度如何落实的？目前成效如何？

颜清辉:

举报奖励制度是社会监督的一个重要手段，对于精准发现问题，特别是发现欺诈骗保行为，发现不规范的医疗服务行为具有很重要的作用，这方面的具体情况请蒋成嘉同志介绍。

蒋成嘉:

谢谢这位记者朋友的提问。国家医保局成立以来坚决贯彻党中央、国务院决策部署，始终把维护医保基金安全作为首要任务，不断探索创新监管方式，积极鼓励和支持社会各界参与基金监管。2018年11月，国家医保局会同财政部联合印发了《欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法》，以下简称《原奖励办法》，建立起对举报欺诈骗保进行奖励的制度。

随着我国打击欺诈骗保力度的持续加大，明目张胆的骗保行为得到有效遏制，部分骗保行为由台前转向幕后，逐渐向专业化、团伙化、区域化违规行为转变。医保领域违法违规问题，手段更加隐蔽、造假更加专业、形式更加多样。这种情况下，仅仅依靠医保部门单方面的力量，很难发现这些“穿上隐身衣”，“躲进青纱帐”的变异骗保行为。为进一步调动群众举报的积极性，扩大群众举报范围，持续强化社会监督对打击欺诈骗保的重要作用，切实织密基金监管网，有效构建社会共治格局。2022年下半年，国家医保局联合财政部根据相关法律法规，结合各地举报奖励工作实际情况，又对《原奖励办法》进行了修订，进一步明确了举报奖励制度的目的、依据、适用范围，以及奖励的原则、条件、标准、发放、领取、兑付、收回等内容，把奖励最高金额由10万元提高至20万元，并设置了最低200元的奖励金额下限。当然前提是举报行为要查实。

举报奖励制度在发动社会力量参与基金监管、维护医保基金安全方面发挥了积极重要作用。目前，全国大多数省份均建立了举报奖励制度，促进了政府监管和社会监督的良性互动，营造了基金监管社会共治、共享的良好氛围，广大群众监督意识不断提升，积极参与医保基金监管，各地举报奖励人次、奖励发放金额、查处违规金额逐年增加，社会监督对打击欺诈骗保的作用日益显着。谢谢。

红星新闻记者:

此前国家医保局发布的《医疗保障基金智能审核和监控支持库、规则库框架体系（1.0版）》，能否介绍一下“两库”的内容和运行方式，“两库”将对医保基金监管起到什么作用？谢谢。

颜清辉:

谢谢您的提问。刚才我讲了，技术赋能是我们强化医保基金监管的一个重要方面。刚才你提到的知识库、规则库，实际是我们开展医保智能审核和监控的一个基础性工作，这方面的工作请隆学文同志作介绍。

隆学文：医保基金智能审核和监控，是经办机构每日审核结算的必备工具，也是信息化时代医保基金监管的重要手段，更是提高医保治理能力和治理水平的重要技术支撑。其中，“两库”建设是智能审核和监控的工作核心，其质量的高低直接关系到智能监控应用的成效。因此，加强“两库”建设十分必要。

在全国统一的医保信息平台上线以前，各地自建了自己的智能审核监控系统。他们的规则、数量从几十条到几百条不等，知识点数量也是从几万条到几十万条不等，可以讲五花八门、繁简不一。有的地方应用的比较好，智能审核和监控的应用成效较为明显，能够通过智能审核和监控挽回大量基金损失。但有的地方由于“两库”的权威性、精准性不足，智能监控的成效不大。去年全国统一的医保信息平台建成后，智能监管子系统上线运行，迫切需要有一个全国统一规范的“两库”框架体系，为此，我们在前期工作基础上，组织开展了国家医保局“两库”业务论证、学术论证和行业论证。今年5月，国家医保局公布了《医疗保障基金智能审核和监控知识库、规则库框架体系（1.0版）》，主动向社会和公众公开“两库”，推动全国“两库”走向规范统一。

知识库是智能审核监控所需的知识和依据，包括法律法规、政策规范、医学药学知识、管理规范等。规则库是基于知识库对违法违规行为划出的“红线”。智能审核和监控系统，通过运行规则、调用知识，发挥了提示提醒作用。比如儿童用的药，只能给儿童开，假如开给成人，系统就会通过年龄和儿科药的逻辑校验，发现违背这一逻辑，就会对这一现象自动发出预警。医保经办机构每天每一笔结算都要应用智能审核和智能监控“两库”进行审核，发现疑点、查出问题。医疗机构可以通过智能监控，对医务人员明显违规的行为进行自动提醒和拦截，对可疑违规行为进行实时提醒。目前，越来越多定点医院主动借助智能监控实现自查自纠，这样减少了违规行为发生，最大限度减少被事后追责或者惩戒处罚。可以说智能审核监控已经成为医疗机构安全规范使用医保基金的“第一道防线”。

我们也希望通过智能审核和监控系统的应用，将医保基金的管理，特别是监管关口前移，力争“抓早抓小”“防微杜渐”，帮助医疗机构强化自我管理、激发内生动力、增强行业自律、自觉规范医疗服务行为，真正实现“源头治理”，让人民群众享受到更加规范合理的医疗服务。谢谢。

寿小丽:

谢谢颜清辉副局长，谢谢各位发布人，谢谢各位记者朋友，今天的例行吹风会就到这里，大家再见。

本文编选自“中国网”；智通财经编辑：黄晓冬。