图源：图虫
编者按：本文来自微信公众号八点健闻（ID： HealthInsight），作者朱雪琦 陈鑫，创业邦经授权转载。
6月19日，上海市纪律检查委员会、上海市监察委员会的官方网站上发布了一则简短的公告：“复旦大学附属金山医院骨科主任张新潮涉嫌严重违纪违法，正接受上海市金山区纪委监委纪律审查和监察调查。”
虽不足百字，也没有说具体的违法的行为，不过业内猜测都指向了受贿问题，消息再次挑动起上海医院骨科医生们的神经。
公开资料显示，张新潮从事临床一线工作近三十年，在四肢及骨盆髋臼骨折的治疗、人工关节置换方面经验丰富。而关节、创伤专科，一直是骨科耗材大科，同时也是贿赂的重灾区。
2天后，6月21日，国家组织人工关节集中带量采购公告（第1号）发出。
骨科主任落马、贪腐案件被披露，似乎成为了耗材集采前的信号。
在集采的先行地区江苏。集采前，监察部门公布的跟骨科相关的贪腐案例曾经一度非常频繁。仅在2016年6月，就有扬州市第一人民医院、常州市人民医院武进医院、高邮市中医院、宝应县人民医院的多位骨科主任、副主任接连登上通告，均因涉嫌受贿罪落马。
2018年3月28日，江苏泰州市高港中医院原骨伤科主任李亚东涉嫌受贿案，更是成为了江苏省监察委员会成立以来办理的留置案件中，首个被提起公诉的贪腐案件。
在这些公布的案例中，骨科的不合理生态暴露无遗：医生在临床上使用厂家或者经销商的耗材，骨科主任收受回扣，金额则从数十万到数百万不等。
一位已经从三甲医院离职的骨科医生告诉八点健闻，在骨科，贪腐案件常常因为内部利益纠纷，以“窝案”的形式被内部揭发，但实际情况与公布的案情相比，无论是数额之大还是牵涉面之广，往往有过之而无不及。
如今，这一骨科医生收入的重要组成部分，将在集采后被全部砍掉。关节外科医生从来没有像现在一样，对自己的收入前景感到如此担忧：他们密切关注着集采进展，心里时时泛起“终于轮到骨科了”的忐忑和不安。
6月21日，心内科冠脉支架国采之后，骨科国家集采的靴子终于落地。
作为第二批高值耗材集采，此次国采的降价幅度，因为关系着骨科的手术费用、医生收入、医院收入、厂家利润、 耗材质量，而成了各界关注的焦点。
去年11月，首批高值耗材集采，冠脉支架价格从1.3万元直降至700元，让很多心内科医生收入骤减。本次国采集中带量采购产品为初次置换人工全髋关节（以下简称髋关节）、初次置换人工全膝关节（以下简称膝关节）。像冠脉支架一样，这两种耗材能完美地契合使用频次高，总价高、手术标准化程度高三大集采金标准。
就像支架对心内科医生的重要性一样，关节假体不仅仅是关节外科医生手术时的工具，还是他们收入的重要组成部分。
此前，江苏、安徽、福建、浙江等地带量采购，已经提前释放了一些信号。
除了福建竞价规则较为温和，其余4省降幅逐渐加大：在2019年7月，江苏第二轮耗材带量采购中，人工髋关节平均降幅47.2%，最高降幅76.7%；2020年6月，江苏第三轮耗材带量采购中，人工膝关节平均降幅67.3%，最高降幅81.9%；2020年8月，安徽第二批耗材带量采购，关节类平均降幅81.97%。
2020年11月，国采前最大规模的山东七市采购联盟集采中，关节类产品最高降幅更是冲破90大关，高达96%，平均降幅也达到了86%。
降价幅度越来越大，让业内人士感受到，价格战正在愈演愈烈。
八点健闻咨询多位业内人士，此轮国采，髋关节、膝关节两类简单组套，集采降幅将超过80%，甚至达到90%。而在某投资机构发布的专家访谈纪要中，甚至很干脆地直接指出：专家预期骨科耗材集采降幅能达90%，经销商及厂家的利润都将大幅压缩，临床费用的压缩将导致医生对骨科耗材的使用积极性降低。
毫无疑问，此轮国采，骨科是受到冲击最大的科室，尤其是关节外科。此次集采的两大品种，髋关节和膝关节置换，占到了关节外科医生约90%左右的手术量。
集采前，作为医院里支柱科室，骨科因耗材多、费用高、病人周转快，效率高，一直是医院中的创收大科。在大骨科，又以关节、脊柱等亚专科为支柱，手术人均费用最高，6、7万，甚至十几万也很常见。
曾经，对患者而言，一台1到2小时的关节置换手术，手术费约2000多元，其他住院费在数千元，而耗材，则根据国产和进口的不同，费用从3-7万元不等。也就是说，耗材费用占到了总费用的80%以上。
事实上，根据我们之前的报道“骨科亏最多，金华试点医保DRGs付费第5年，倒闭民营医院转康养”，DRGs计费后，在医保上亏得最多的便是骨科，尤其是使用高值耗材的关节置换手术。
耗材是患者就诊费用的主要部分，同样也占到了医生收入的大头。
在一所上海的普通三甲医院，一般来说，2000多元的手术费中，主刀医生按照5%-20%提成，也就是说，一台手术，医生的绩效报酬最少只有百元，按照每月50台左右的关节置换手术量计算，医生获得的酬劳最少只有6000元左右，这远不能反映手术中医生的工作强度和劳动价值。
一位接受八点健闻采访的骨科医生提到：像心内科、骨科尤其是外科医生，做手术是巨大的体力消耗，劳累程度高，还要承担非常大的风险的。他自己就曾“连续做了两天两夜手术，一共吃了一顿饭”，甚至，去年上半年，“在工作岗位上晕倒了两次，还被人心脏复苏了一次”。
耗材回扣作为灰色收入，有力地填补了医院薪酬分配的不足。一位骨科医生告诉八点健闻，回扣大体上占到耗材总价的15%-30%，有少数会低于15%，少数超过30%。国产的回扣稍高，但是总价较低，进口则相反。
关节外科的一个医疗组，常有三四个医生组成，有一个主刀医生，职称为主任医师或者副主任医师。下面可能会跟一个主治，或者一到两个住院医生。3万元的关节假体，回扣按照20%算，则是6000元。根据主刀医生个人的偏好，他自己分到30%-100%，剩下的再根据医生职称，进行差额分配。
现在，还没有人能算出，如果国采降幅达到90%，对于关节外科医生的收入意味着什么？但是按照集采先行地区的经验，“主刀医生的话，一个月四五万应该是有的。集采之后差不多腰斩了，少了40%-50%。”
这样的薪酬降幅意味着什么？
曾有媒体提到：如果耗材加成取消，大批骨科医生主动走向市场将是大概率事件，对于私立医院来说将是重大利好。
不过，接受八点健闻采访时，几位骨科医生都没有表示离开的意图，毕竟，跳出体制，打破游戏规则，不是一件容易的事情。然而，手术的积极性下降却无法避免了，“科室和医生在完成中标量后，就没有手术的动力了”，一位医生直言。
另一件毫无疑问的事情是：集采后，长期雄踞于骨科金字塔顶端的脊柱和关节外科，将变得不再热门；甚至因为耗材回扣而成为公立医院热门科室的骨科，在年轻医学生们的心目中，地位也会下降。而事实上，即使现在，骨科医生的医患比也并不那么乐观，一位骨科医生告诉八点健闻：“我去过美国，去过德国，去过以色列，骨科40张床的话有30名骨科医生，我们科70个床，只有11个医生，能干活的主要是4个。”
关节外科医生和心内科医生的收入结构类似，在收入受到巨大冲击的情况下，冠脉支架集采后发生在心内科的故事，在同样的科室创收逻辑下，很可能在骨科重演。
在集采之前，因为耗材回扣的利益诱惑，支架滥用和骨科诱导手术在两个科室里普遍存在。集采之后，当价格水分被挤出，据八点健闻了解，在部分医院心内科，放支架的指证从血管狭窄程度70%上升到80%，骨科的手术指证也将更加严格的执行，“以前可能10个患者里面，有2个是诱导手术，现在不会了。”一位骨科医生说，医疗行为将回归到了患者利益最大化的本质。
然而，心脏支架集采后，一种不在集采目录内的新型耗材——药物球囊的使用量有了明显上升，一位上海三甲医院心内科的医生曾向八点健闻分析：“对一些可用支架也可用药物球囊的手术，集采后医生更倾向于使用药物球囊；或者可放支架可不放的临界状态，会选择多使用球囊。”
不过，在关节外科，情况却有所不同。
“人工关节都是大医院在做，因为标准化程度高，集采后，手术方式不会有什么变化。”业内人士分析到。
躲过了贵价替代，集采可能为骨科手术配套工具带来的影响却不容忽视。
在骨科，一位骨科耗材全国代理商全国负责人向我们介绍：“一个关节置换的手术，相关的手术操作的器械可能有两大箱子。”
“几乎没有一个医院会把配套的操作工具都准备齐全”，于是，很多医院的耗材、手术器械的准备，都是厂家提供的。“厂家往往不仅提供这些相关的操作器械，还会派一个来跟台的人，相当于来做辅助、做助手，提供一些相关服务，比如说帮忙做好消毒，帮助把相关的这种器械准备好，在手术室当中都摆放妥当……”
而降价80%-90%，厂家出厂价将大幅降低，经销商的利润空间也会被大幅压缩，“大概压缩到1000块。”而利润空间的压缩，必然会导致临床费用削减，经销商会取消手术跟台，甚至不再提供配套的手术工具，以辅助医生手术。
如果厂家为了压缩成本，不再提供配套工具，那操作的便利性就会大打折扣，一位骨科医生举例说：“配套的工具很顺手，可能15分钟就装好了。（如果工具）不好用，可能半个小时还装的不妥帖。延长的手术时间里，多的出血量，增加了手术风险，怎么评估？”
扭转骨科“重耗材、轻技术”“重手术、轻康复”的诊疗方式
集采挤出了耗材水分，扭转了厂商的带金销售模式，堵住了医生灰色收入的口子，也将为围绕骨科的所有产业的利益分配结构带来巨大变化。
集采前，以和耗材使用量紧密挂钩的医生收入作为标准，关节、脊柱在骨科金字塔的顶端，而经常进行复杂精细的半月板修复、关节镜等微创手术的运动医学等等则因很少用到高额耗材，需要往后排。
在集采落地前夜，接受八点健闻采访的骨科医生们都预言，集采冲击下，这一骨科内的金字塔结构或将被颠覆。未来，运动医学这类的亚专科发展前景将更加光明：这些亚专科常做的半月板修复、关节镜等微创手术，因为手术精细度高，难度大，物价部门定级高，手术费往往是普通的关节、创伤手术的数倍。
骨科集采，“从国家医保的层面，利大于弊；从医生的层面，弊大于利；从患者的层面，能否实现患者的利益最大化，也许还要打个问号”。一位医疗从业者对八点健闻这样分析，他认为，集采抑制了“过度医疗”，但还需要担心“医疗不足”的情况出现。
不过，尽管可能早期会有些阵痛，一些受访的骨科医生相信，集采、DRGs支付改革、多点执业等一些列有连续性的政策，在更深远的层面，将扭转目前骨科患者“重耗材、轻技术”“重手术、轻康复”的诊疗方式。采访中，已有上海的受访医生开始探索在诸如“复动肌骨”这样的康复机构多点执业。
集采后，在大骨科，决定医生收入的将不再是手术所用的耗材价格，而是诊疗能力和技术水平，医疗行为将有望回归到患者利益最大化的本质。甚至，与国际接轨的运动医学，与人口老龄化相关的康复医学，都将因而获益。
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