一台设备上千万，国家医保局发文， 报销政策来了
编者按：本文来自微信公众号 财健道（ID：ArtofWealthandHealth），作者：尹莉娜，编辑：杨中旭 ，制图：刘正，创业邦经授权转载
器械臂作“手”，光学成像系统为“眼”，控制台后，是医生进行指挥的“大脑”，无影灯下，手术机器人正在成为越来越多大型医院的“高端配置”。
不过，这样一套系统设备，医院的引进成本一次便高达上千万。新兴技术需要在应用中发展、迭代，然后降本增效。但一个现实的问题也摆在眼前——手术机器人的使用，该如何向患者收费？尚未成为临床“刚需”的手术机器人，是否应当纳入医保报销？
答案正逐渐浮出水面。
骨科手术机器人定价标准尚未尘埃落地，但方向性原则已经明朗。
3月30日晚，国家医保局、国家卫健委联合出台人工关节集采的配套措施相关文件。
其中，对人工关节置换手术机器人的收费原则作出规定——不单独设立收费项目，以传统手术价格为基础按比例加收。
而手术机器人配套使用的工具包和耗材，则未被提及。某国产手术机器人研发企业高管感慨：“耗材没列入，算是最大的胜利。”
此外，文件强调要“落实结余留用政策并统筹医疗服务价格调整”，人工关节置换手术项目价格明显低于全国中位价格和周边省份的地区，可专项调整相关项目价格。
国家医保局官网文件截图
换句话说，部分省市人工关节置换传统手术的价格有上调可能。这是因为，人工关节集采，将假体价格降下来，为补偿医务人员劳动服务价格、引入创新技术提供了成熟条件。
3月初，国家医保局下发《关于完善骨科“手术机器人”“3D打印”等辅助操作价格及相关政策的指南 （征求意见稿） 》的红头便函，一石激起千层浪，在手术机器人领域引起不小舆论和资本市场反应（详见此前报道《独家|医保定价博弈：国产手术机器人站上紧要关口》。
将两份文件结合来看，《财健道》采访多位业内人士获悉，国家医保部门此举透露出多个重要信号。
骨科手术，不仅是“技术活”，其实更是“辛苦活”。
图/某模拟性人工关节置换手术中，医生正在演示
以中国每年超过90万台的人工关节置换术为例，手术中起到核心作用的是植入的人工关节假体。假体的质量、匹配度、医生操作的精准度等，对于患者康复起到主要作用，效果好的情况下，植入的假体可以使用20年以上。
为此，骨科医生需要借助电钻、骨锤、螺刀和钉子等各种工具，敲敲打打、截骨开髓……从而达到最好的手术效果。 一台手术中需要使用到的工具和耗材，重达十几斤。
图/人工关节手术中使用的部分工具
而手术机器人在其中的作用，目前集中在于术前规划、导航定位上，部分机器人可参与到手术当中，在医生指挥下进行截骨，代替传统手术“刀耕火种”的操作方式，更加精准的同时，也可以减少手术台上病人的创伤和出血。
由此，骨科手术机器人，成为各地大型综合医院陆续引进的前沿设备。
辽宁省某大型三甲医院一位骨科教授姜峰 （化名） 告诉《财健道》，他所在的医院在过去几年里，已经完成数百例机器人辅助骨科手术，此前主要集中在脊柱领域，今年在关节置换手术中也开始尝试机器人辅助。“医院有计划，关节手术机器人肯定要引进，因为那是未来医学科技发展的必然趋势。”他谈到。
“去年11月时，国内关节手术机器人领域还仅有史赛克的MAKO一款获批，而今年2月我们已有国产机器人上市，能够与之同台竞技。”北京某知名三甲医院骨科专家也认为，当前正处于国内手术机器人产业的培育期，也是产业发展需要助力的关键时期，不能因为现在还不够成熟，就打击或者放弃技术创新进步。
但假若抛开支持重要前沿技术的发展和迭代不谈，业内也有声音指出：现阶段，骨科手术机器人还无法与临床“刚需”画上等号。
所谓“刚需”，通俗地说，就是患者“没你不行”， 无论是临床使用多年难以替代的，还是填补了此前未被满足的临床需求，都作数。
不少相关人士认为，骨科手术机器人=小众高端市场的“奢侈品”，不应由国家医保基金来买单，而是少数有条件患者的“自选项”。
此前，手术机器人由各省、直辖市医保部门自行决定是否报销，并探索定价。去年5月，国产手术机器人上市公司天智航 （688277.SH） 业绩交流会上，其董事长张送根表示：“骨科手术机器人治疗，已在15个省市进入收费目录。”
但今年3月以来，国家医保局两次下发意见/红头便函，对骨科手术机器人收费原则做出规定，也向外界释放一个明确信号——各地逐步将骨科机器人纳入医保，是大势所趋，因此需要从国家层面出台指导规范。
北京大学医学部卫生政策与技术评估中心研究员陶立波表示，此番政策出台的背景，可能是相关部门担心集采降费效果被“抵消”。
“去年以来，全国范围内的集中带量采购将人工关节的价格大幅降低，因此，医保部门不希望看到，医院通过手术机器人或3D打印辅助项目，将手术费重新不合理推高。”他谈到。
某外资器械巨头中国区高管告诉《财健道》，在人工关节集采落地，第一年DGR/DIP权重分值不变的情况下，的确可能助推医院引进关节手术机器人的动力。
他解释道： “ 打个比方， 假 设目前实行的 DRG/DIP，根据此前情况，对于人工关节置换手术给出的医保打包支 付价是10万元，人工关节集采后，一下子节省了5万元，但10万元的总额没有变，医院为了不影响下一年度医保支付价的调整，便倾向于通过其他形式，把节省的5万元成本再补回来。 ”
此前，冠脉支架集采后，价格更高、暂未被广泛纳入集采的药物球囊和可降解支架等，在多地的用量出现激增。乐普医疗2021年第一季度报告显示，其介入无植入创新产品组合 （可降解支架、药物球囊、切割球囊等） 实现销售收入1.32亿元，较去年同期同比增长1400%。
换句话说，国家医保局在人工关节集采配套措施文件中，明确关节手术机器人的收费原则，是预防关节手术机器人成为下一个“药物球囊”。
不过，国家医保局此举看似是对手术机器人的约束，但若措施得当，也可能成为鼓励行业发展的重要转折。关键还是在于两个字——定价。
在3月初国家医保局下发的关于骨科手术机器人定价方案征求意见的便函中，根据手术机器人的功能差异，划分出4种不同标准的“打包价”：
按照这一标准，以全膝关节置换手术为例，前述北京专家告诉《财健道》，目前北京对该手术传统术式的收费标准是，单次价格不到3000元，若按照上面方案中80%的最高比例加收，即2400元，合计一台手术费用不足5400元 （人工关节假体等费用不计） 。
该便函下发后不久，中国医学装备协会临时组织召开了一场手术机器人线上医疗物价政策研讨会，捷迈、美敦力、天智航等十余家进口和国产骨科手术机器人厂商代表纷纷上线。
该协会技术部兼培训部主任杨建龙向《财健道》表示：“国家医保局对手术机器人的收费原则做出规范，非常必要和及时，也是业内十分欢迎的。因为手术机器人是个新兴事物，此前各地多没有与其相适应的医疗服务项目，只能以临时项目或套用其他项目的形式进院使用。”
不过，“在定价方面，收费的方式和费用的高低很关键。”他谈到，“如果价格过低，医院和医生就没有动力用骨科手术机器人，医院没有动力，那么做技术创新的企业也会失去做研发的动力，当创新的动力枯竭时，这个产业的发展也将停滞，很危险。”
定价之争，成为过去一个月里业内“激辩”的话题。
价格过高，有违医保基金“保基本”的原则和“节约控费”的KPI；价格过低，将打击产业研发动力，不利于产业升级，甚至可能影响到产品生产、配送及服务质量，进而可能影响患者和临床使用效果。
陶立波分析表示，市场的供需双方本就是围绕价格开展博弈的，关键还是在于定多少价格合理。“如果说能够协商测算出一个双方 （医保和厂商） 都能接受的价格，扩大前沿技术在临床的应用，促进产业发展，同时医生和患者也无需担心产品和服务的质量下滑，这就是一个多赢的选择。”
可以看到，最新出台的人工关节集采配套政策文件中的表述，与此前征求意见便函有所不同，虽然不再允许关节手术机器人单独立项，似乎是在定价过程中做出了一定“让步”。
一是，虽然都是在传统手术价格的基础上按比例加成，但后出台的配套文件未将工具耗材打包其中，或可由市场自由竞争定价，厂商单独收费。
二是，具体加收比例没有明确规定，给地方负责部门定价留出了自主空间。
三是，明确提出要“落实结余留用政策并统筹医疗服务价格调整”——人工关节置换手术项目价格明显低于全国中位价格和周边省份的地区，可专项调整相关项目价格。
另一位行业公司高管表示，“政策目前更多是方向性的、定性的，具体如何定量的去理解政策，还说不好。不过，提高医生手术服务费用很有可能。国家政策的目标，我个人认为不是减少医疗卫生投入，而是要改变支付结构，更多倾向医生的服务。”
去年8月，国家医保局等八部门联合发布《深化医疗服务价格改革试点方案》，强调“动态调整”“技术劳务与物耗分开”“调动医务人员积极性”，通过3-5年的试点，探索形成可复制可推广的医疗服务价格改革经验。
一周前，一位接近国家医保局的人士也曾向《财健道》透露，“局里按照加成收费法出台骨科机器人定价规则，或许是考虑到传统手术有价格上调的空间。”
姜峰等多位采访者也向记者证实，今年，辽宁省、北京市等多地医保部门均有相关调整计划。“辽宁省之前的定价已经沿用多年，若进展顺利则4-5月便将落地。”
更有企业人士多方“打听”后粗略估计，各地逐步调整后，传统人工关节置换手术价格平均有望接近5000元左右，而对于关节机器人手术，“开机费”+工具耗材费用，合计将在10000元以上。
过去10年，上至国务院，中到科技部、工信部等部委，下到北京市医保局等等各部委层面，先后有至少15项重要政策提及“手术机器人发展应用”。
在政策鼓励和资本助力下，据不完全统计，近3年内，预计有18款手术机器人将陆续在国内获批上市。
而这一市场究竟有几分泡沫，小众还是大众，最终还是取决产品的临床价值，取决于技术进步程度。
一位所在机构投资了多家手术机器人企业的一级市场分析师谈到，“当下只是手术机器人的第一波浪潮，不乏许多跟风企业，技术都是速成的技术。未来谁能把整个结构、材料简化优化下来，做到二级医院能接受的价格，才算是行业的龙头颠覆者。”
（作者系《财经》研究员）
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