2021年惠民保图谱：超百城专属定制延伸覆盖面，保障拓维、模式谋新

2020年，惠民保快速兴起，转到2021年，横向，惠民保多点开花，在更多城市落地覆盖，快速形成场景教育；纵向，多地惠民保产品升级迭代，在上一年数据经验基础上，在价格、保障范围、服务模式等方面更新调整，如保障范围持续拓展，纳入更多医保外责任、先进疗法；免赔额及赔付比例更友好；特药种类持续增加等。

范围扩大、产品成熟，但潜在问题也进一步暴露，解决需求更为迫切。产品“宽进”易至逆选择风险，参保率普遍不足导致风险难以分散，加之实际保障水平缺乏科学测算，产品设计不尽合理等，均影响惠民保的可持续性。此外，恶意压价竞争、夸大宣传、拖赔惜赔等行为也正在被监管紧盯。

新动态：产品数量、覆盖人群增加，产品保障范围、模式迭代升级

2021年，惠民保正在多点开花。日前，银保监会政策研究局负责人叶燕斐介绍，至10月中旬，已有58家保险机构在27省份参与了超过100个城市的定制型医疗保险项目，项目总参保人数超过7000万。较2020年末覆盖4000万人的范围进一步扩大。

据不完全梳理，除部分全国版、全省版产品外，超百个城市推出单城定制型产品。广东、江苏、浙江、山东地区惠民保数量均已超过10个，而新疆、西藏、内蒙古等地暂还未有定制版惠民保产品推出，整体呈现南多北少、东多西少的特征。

4月27日在上海上线的沪惠保刷新了参保人数行业记录，成为现象级的惠民保产品。截至6月末关闭投保通道，约两个月的时间内参保人数达到739万，参保率达到38.5%。根据画像，沪惠保的参保人群中，50后、80后为参保主力军；在参保形式上，以家庭投保为主，超过一半用户为家人投保。

对于沪惠保的成功，一方面在于多个政府部门的支持与背书，且保障方案结合上海地域特征，契合当地参保群众实际医疗保障需求；再一方面是基于以中国太保为首的九家保险公司建立的“共保体”，形成风险共担机制。此外，上海市对于沪惠保全面推广宣传，以及上海市民保险教育程度相对成熟也有所关联。

聚焦于今年落地于各地的惠民保产品内容来看，立足2020年惠民保的发展经验与数据积累，2021年多地惠民保在保障范围、模式等方面，均有所创新。

今年10月，在原有承保方案的基础上升级的2021版京惠保上线，在年保费79元保持不变的基础上，将特药目录由17种扩充至60种，健康服务也由18种增至24种；今年推出的厦门惠民保推出79元基础版与169元尊享版。其中尊享版增加厦门医保目录外的住院费用赔付（个人全额自付部分）和上海市质子重离子医院目录内疾病住院医疗费用给付（个人自付部分）。

再如广州升级回归的“穗岁康2022”，对免赔额进行一定的下调，在服务支持方面，共保体公司在广州市11个行政区共设立170余个服务网点，1100多家定点医疗机构支持“一站式结算”。

梳理来看，泰康在线副总裁丁峻峰指出，2021年惠民保产品的迭代主要体现在保障范围持续拓展；纳入更多医保外责任、先进疗法；免赔额及赔付比例更友好；首现住院封顶与家庭单；特药种类持续增加，首现特药分类目录。

在模式创新方面行业也有所动作，如三明市推出的三明普惠医联保与医保支付方式改革及医药卫生服务体系改革衔接，成为全国首个与C-DRG（全国按疾病诊断相关分组收付费规范）衔接的产品；又如南通市崇川区，在南通市“医保南通保”的基础上，推出了区级惠民保—“南通崇川康民保“作为补充，进行“市-区互动“。

旧问题：逆选择风险、投保率不足影响可持续性，或可建立惠民保价值评估指标体系

横向迅速铺开，多地开花，覆盖人群日益增加；纵向进行产品迭代，定价、保障、模式更加科学。但面对这一迅速起步的创新产品，其迅猛发展的背后，必然还潜藏着一系列问题。

首先，针对产品的可持续性，定价是关键要素。主打“普惠”的惠民保，降价易涨价却难，而对于无年龄、职业要求，无需体检的“宽进”型惠民保，存在着较为严重的逆选择与道德风险。“惠民保参保门槛较低，产品对健康人群与非健康人群在保费上没有做出区分，依据年龄对保费分档的情况也很少。这大大增加了其中可能发生的道德风险，使得惠民保对非健康人群的吸引力更大，健康人群的投保意愿相对较小，长期来看项目将更容易受到死亡螺旋效应的影响”，南开大学卫生经济与医疗保障研究中心主任、金融学院教授朱铭来指出。

其次，朱铭来补充认为，目前惠民保还存在参保人数不够多、参保率普遍不足的现象。“一般认为参保人群覆盖率在70%-80%才能有效分散风险，但从现有的公开数据来看，大多数惠民保的参保率都在当地社保人群的20%以下，并且部分城市存在‘一城多保’情况，导致单个产品实际参保人数偏低。再加上大多数产品的保费低廉，使得保险公司较难积聚大规模的保险资金池。”

此外，惠民保实际保障水平缺乏科学测算，产品设计不尽合理。朱铭来提出，由于免赔额、社保目录内自付费用、目录外自费药品等方面的规定参差不齐，造成各地赔付率差异较大，一些地区群众受益面和获得感较低。

从实践来看，为实现可持续发展，多地的惠民保推出了具备一定借鉴价值的新模式。丁峻峰分析指出，一方面，险企通过提升用户获得感，助力在用户端的可持续发展。如重庆“渝快保”放宽了对“既往病人群”的定义，两年内未享受重庆市职工大额医保或居民大病保险的人群可以按照健康体进行保险报销；杭州“西湖益联保”更新优化理赔方案，开展精准二次报销，以达成项目初始备案的整体赔付率。

另一方面，她指出，险企通过开展“疾病管理”打造“服务+控费”双循环，为破解惠民保可持续难题提供了宝贵经验。“三明普惠医联保”，针对肺癌、乳腺癌、冠心病等重点病种，通过 “严肃医疗”级患者疾病管理，帮助保险客群控制病情，实现控费。

除保险机构发力外，朱铭来指出，政府部门的“站台”与“背书”直接影响市民对产品的信任度与参与度。同时，针对目前多数城市惠民保需市民自己缴费，而仅有部分地区可通过个人医保账户支付的现象，建议国家医保局统筹相关政策，一方面允许使用职工个人账户；另一方面鼓励企事业单位以补贴方式，建立雇主—雇员的联合缴费机制。

与此同时，朱铭来认为，医保主管部门可以与保险监管机构合作，建立惠民保价值评估指标体系。评价指标体系可涵盖可持续性与普惠性两个维度，可持续性维度下的一级指标包括财务可持续性及管理和服务可持续性，普惠性维度下的一级指标为参保普惠性、保障普惠性、服务普惠性和经营普惠性。

另一项不可忽视的问题，在于惠民保迅速走热的“副作用”：虚假宣传，恶意压价竞争等现象冒头。今年6月，银保监会发布《关于规范保险公司城市定制型商业医疗保险业务的通知》（以下简称《通知》）。根据《通知》，恶意压价竞争或承保价格低于成本，夸大宣传、虚假承诺、误导消费，拖赔惜赔，冒用政府名义进行虚假宣传等行为将被重点查处。