“这些参保人出现行为与数据异常。”最近，执法部门收到一起有关医保骗保的举报，与以往群众举报不同之处在于，这次举报是在大数据、人工智能算法等科技手段的帮助下，找到隐藏在茫茫人海里的“蛀虫”。经调查深挖，一个 24 人骗保团伙浮出水面，又牵出另外 56 名嫌疑人，被一网打尽。
一次性能够挖掘出 80 人的骗保团伙，得益于腾讯“基于医保大数据的精准医保基金监管解决方案”中数字技术的融合应用，近日，由国家医疗保障局主办的“智慧医保解决方案大赛”举办颁奖仪式，该方案从来自全国 25 个省市 133 家企业提交的 156 个参赛方案中脱颖而出，经初赛、复赛、决赛激烈角逐，获得决赛总分第一，腾讯另一项目“智慧医保公服解决方案”也获得公共服务子赛道总分第二。
该赛事旨在汇集全社会聪明才智，解决制约医保高质量发展的瓶颈问题，鼓励参赛团队探索发现高价值的问题，提出可验证、有实效的解决方案，对医保事业有很强的助推作用。上述方案未来将依托统一的底座平台 —— 医保微信在各地落地。腾讯健康副总裁倪剑文表示，腾讯以“连接”能力和大数据技术为基底，搭建起了“智慧医保连接器”—— 医保微信，打通业务应用的各个场景，着力为“智慧医保大厦”修建四通八达的电梯，让信息在大厦里有序地穿梭，让群众在大厦里便捷地享受服务。
从医保安全到医保公共服务，腾讯健康响应我国“十四五”全民医疗保障规划中医保数字化、智慧化的政策指引，发挥自身技术优势与连接能力，以数字技术推动智慧医保服务闭环，为建成覆盖全国，统一、高效、兼容、便捷、安全的医疗保障信息系统贡献力量。
建设智慧医保，需要数字技术“连接”与“激活”
为什么智慧医保如此重要？从宏观角度看，医疗保障是增进民生福祉，维护社会和谐稳定的压舱石。根据《2021 年全国医疗保障事业发展统计公报》，截止 2021 年底，全国基本医疗保险参保人数为 13.6 亿人，参保率稳定在 95% 以上，构建了世界上覆盖人口最多的医疗保障网。
2021 年 9 月，国务院办公厅印发了国家《“十四五”全民医疗保障规划》，指出要实现医疗保障信息化水平显著提升，互联网加医疗健康医保服务不断完善，医保大数据和智能监控全面应用。在数字技术持续演进，加快建设数字中国的大框架下，建设智慧医保成为改善民生，保障人民生命健康的重要手段，也是深化医改，引领医保事业高质量发展的必然要求。
但是，庞大的参保人数与繁多的参与主体，带来体量惊人、构成复杂的医保数据，造成信息系统碎片化、标准不统一、业务功能差异大、服务割裂等问题。这意味着，智慧医保建设需要打通多方环节，让数字技术充分发挥连接与激活能力，实现自上而下全国医保信息化的“一盘棋”格局。
深入医保领域，数字技术让人们更有“获得感”
其中，医保基金监管和医保公共服务，是数字技术在医保领域转化落地的两个重要方向，也是实现智慧医保服务闭环两个关键点。
医保基金监管，是医保健康发展的头等大事。但传统监管方式依赖人力，成本高、效率低、监管力量不足，面对角色多、成员多、作案手法隐蔽的团伙骗保显得被动。“十四五”规划明确提出全面建立智能监控制度，促进医保基金监管向大数据全方位、全流程、全环节智能监控转变。
腾讯获得“智慧医保解决方案大赛”总分一等奖的“基于医保大数据的精准医保基金监管解决方案”，依托腾讯天衍实验室领先的人工智能技术，结合医保大数据和医保知识图谱、不合理用药引擎、术语标准化引擎、医疗联邦学习等创新 AI 技术，在行业内首次提出针对医保基金的团伙骗保发现算法模型，以及线上支付事前拦截等方案。
该方案可以主动发现参保人群异常点，挖掘作案团伙的线索，并对数据进行智能分析，进而发现更多医保行为异常的重点人群，为有关部门监管决策提供参考。该方案还适配了全国统一信息平台的数据标准，便于在全国范围内各级部门灵活接入部署和推广。
同时，腾讯通过医保微信，在监管与服务之间搭建桥梁，让医保局等监管方可以更快速管理查看参保数据、进行取证，包括录像信息、LBS 地理位置等，以及根据某组异常数据便捷搭建沟通工作群，实现任务提醒、沟通、取证、调查、反馈、处理的同步，提升监管效率。未来该方案还可以通过医保微信融入门诊、药店、线上线下支付等更多监管场景，将监管窗口前置，达到快速预警、实时沟通、及时止损的监管目标。
另一边，医保微信作为底座平台，也在医保公共服务领域发挥着核心作用。如果想为参保人提供全方位、体验好的线上医保服务，就需要铺设一条从医保部门到普通患者的“高速公路”，连通医保局、定点机构、基层经办等各级机构和部门，进而帮助医保服务提供方升级服务能力。
腾讯获得“智慧医保解决方案大赛”公共服务子赛道总分第二的“智慧医保公服解决方案”，基于微信、企业微信、政务微信的用户生态体系，通过医保微信打通医保局、两定机构、参保单位、参保人多方多场景，为医保信息化建设、智能化服务奠定基础，可以让参保人获得更主动、更智慧的医保服务。
一方面，医保微信为医保局与机构间建立信息与业务协同的通道，实现“一张图看全市医保”、“一张图看全市两定机构”，及时向处室以及下属单位下达政策与通知、开展会议、透明化管理等；另一方面，医保微信带来的线上医保服务矩阵，可为参保人提供线上医保支付结算、参保人缴费记录、消费明细查询、参保登记、异地就医备案、医保缴费等各类医保业务，不断拓展医保业务的智慧便民应用场景。
助力“智慧医保大厦”建设，推动智慧医保服务闭环
从智慧医保解决方案大赛举办初衷与获奖情况可知，在打造全国医保信息化“一盘棋”格局政策引领下，整合打通内外部数据，构建便捷、智能的连接方式至关重要，是实现医保服务管理智慧化的基础。
腾讯健康依托技术、资源、生态连接构建能力，积极推进智慧医保建设，基于微信体系创新性地推出智慧医保改革服务平台 —— 医保微信平台，连接医保局、医院药店等医疗服务机构、城市参保人员，进行数据的统一和协同管理，推动智慧医保服务闭环。
一方面，面向城市级医保局政务治理服务创新发展需求，腾讯健康基于自身云计算、大数据、人工智能等优势技术，致力于解决医保安全、医保管理等问题；另一方面，腾讯健康依托医保电子凭证，持续触达参保人，提供高效的医保公共服务和更便捷的就医购药服务。
腾讯健康未来将继续面向科技创新应用前沿，面向医保改革发展需求，面向人民生命健康福祉，对行业合作伙伴开放技术和连接能力，为提升医保治理能力现代化建设“打好地基、修好电梯”，助力“智慧医保大厦”的完整建设，与各省市合作加快推进医保治理体系和治理能力现代化，让医保服务“便捷可及、智能精准、在线可用、安全可靠”，切实提升参保群众的体验感和满意度。
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