国家医疗保障局：全面排查并取消医保不合理限制

微信公众号“国家医保局”12月23日消息，近日，国家医保局印发了《关于全面排查并取消医保不合理限制的通知》(以下简称《通知》)，医药服务管理司相关负责人回答了记者提问。

一、文件出台的背景是什么？

近年来，国家医保局按照党中央、国务院要求，以人民健康为中心，大力推进制度、机制和管理服务方式改革，出台一系列便民、利民政策措施，参保群众获得感不断增强。然而，从部分网络媒体、群众来信来访等反映看，仍有部分地区医疗机构推诿拒收参保患者、强制患者中途出院、拒绝为符合条件的慢病患者开“长期处方”等，理由是医保总额不足、医保规定住院天数上限、开药天数上限等。这些问题，直接影响参保群众的获得感。但从我们核查情况看，绝大多数情况下当地医保部门要么并无此类规定，要么仅仅是照搬了其他相关部门的有关规定。为贯彻落实党的二十大精神，坚持人民至上、坚持问题导向，针对这些群众急难愁盼问题，医保部门有必要立足自身职能职责，开展一次集中排查清理活动，缓解直至解决此类问题。

二、开展排查的法律法规和政策依据是什么？

《医疗保障基金使用监督管理条例》(国务院令第735号)规定医疗保障基金使用坚持以人民健康为中心，保障水平与经济社会发展水平相适应，遵循合法、安全、公开、便民的原则。定点医药机构及其工作人员应当按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务，不得分解住院，不得分解处方、超量开药、重复开药，不得分解项目收费等。

《国务院办公厅关于印发第十次全国深化“放管服”改革电视电话会议重点任务分工方案的通知》(国办发〔2022〕37号)要求提升面向市场主体和人民群众的政府服务效能，不断强化政府部门监管责任，管出公平、管出质量。要求完善监管规则，创新适应行业特点的监管方法，推行跨部门综合监管，进一步提升监管效能。

《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》(国家医疗保障局令第2号)规定定点医疗机构及其工作人员应当按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务。定点医疗机构按照协议执行医保总额预算指标，执行按项目、按病种、按疾病诊断相关分组、按床日、按人头等支付方式。不得以医保支付政策为由拒收患者。对于定点医疗机构结算周期内未超过总额控制指标的医疗费用，经办机构应根据协议按时足额拨付。对定点医疗机构因参保人员就医数量大幅增加等形成的合理超支给予适当补偿。

三、开展排查的主要内容是什么？

根据群众反映以及前期调研情况，本次排查重点聚焦群众最为关心的五个问题。五个问题可以分为三类：一是住院医疗服务方面。是否存在医保对定点医疗机构年度总额预算/总额控制不科学不规范且缺乏合理调整机制，以及是否存在对患者住院天数作出具体限制，导致推诿病人、分解住院等情况。二是门诊医疗服务方面。是否存在医保对参保患者用药规定具体天数或金额上限，导致医疗机构不能或不便于开具长期处方。三是医保考核管理精细化方面。是否存在医保直接搬用有关部门管理指标作为医保部门管理指标，如住院、门诊次均费用、药占比等，导致医疗机构及参保人员误认为是医保部门的管理规定。

四、这次排查活动的具体工作要求有哪些？

《通知》对完成好工作任务，提出了具体的工作要求。一是找出找准问题。要求自下而上，深入群众，采取座谈走访、信访渠道、舆情监测以及监测监管等多种渠道发现问题，形成问题清单。二是精准分析问题，明确问题原因，做到三个明确：明确问题的性质，厘清是制度层面的问题，如制度上存在不合理限制，相关制度政策不配套不协调等；还是工作层面的问题，如政策不落实、政策执行变样等；或是医疗机构或其工作人员的违法违规、欺诈骗保问题。明确问题的层级，厘清是国家或省级还是统筹地区的问题。明确问题的主体，厘清是医保部门的问题，还是其他部门的问题，或是医疗机构执行中的问题。三是有针对性逐一限时解决问题。对于医保部门的问题，属于制度政策的，要立即着手制度政策改革完善；属于工作不落实或执行走样的，要立即整改落实纠偏。属于省级医保部门责任的，省级医保部门要抓紧研究，限时完善政策措施；属于国家医保局责任的，要形成书面意见上报；属于其他部门或医疗机构的问题，要向社会作好解释，并立即准确向相关部门反映，提出意见建议。属于违法违规甚至欺诈骗保的，要加强基金监管，加大查处曝光力度。

五、具体工作进度安排是什么？

按照《通知》部署，排查工作分三个阶段进行。一是2022年12月底前，统筹地区医保部门开展自查自纠，形成问题清单，根据具体情况逐一落实整改措施。二是2023年1月31日前，省级医保部门汇总全省情况，形成全省排查和取消医保合理限制的整改情况报告。三是2023年2月底前，国家医保局开展工作督导和调度，通过多种渠道了解各地排查及整改实际情况，进行工作总结。对有突出成效的地区予以表扬和肯定，对未解决实际问题、走过场的地区进行通报批评。

国家医疗保障局关于全面排查并取消医保不合理限制的通知