聚焦2024两会|全国政协委员孙洁：探索带病投保的创新支付模式

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商业保险是社会保障体系的重要组成部分，侧重满足多层次、多样化和个性化的健康保障需求。

蓝鲸财经记者获悉，今年全国两会期间，全国政协委员、对外经济贸易大学保险学院教授、副院长孙洁建议，“要积极发挥商业健康险的多元支付价值，推动药险融合发展。”

2023年7月，上海七部门联合印发关于《上海市进一步完善多元支付机制支持创新药械发展的若干措施》，提出九大类、28条重点支持措施，提出加强“医保、医疗、医药”联动协同，建立完善多元支付机制，推动将更多优质的创新药械纳入基本医保和商业健康保险支付范围，提升创新药械的可及性和可负担性。

在国家倡导建立多层次保障体系的大背景下，药险融合发展需多方共同努力，充分发挥多元支付的积极作用，实现全产业链的价值共创。

孙洁指出，目前我国商业健康保险及其支持创新药械方面还存在以下问题，比如，商业健康险缺乏数据获取，无法精算定价与提供精准保障：由于缺乏相应医疗、医保的数据作支撑，制约了保险公司开发老百姓，尤其是特殊病种、特殊人群所需健康产品的开发能力，导致商业健康险产品的服务与创新陷入恶性循环。

商业健康险定位不清晰、产品同质化严重：目前商业健康险在多层次医疗保障体系中的定位仍在探索，医疗险仍然是“被动支付工具”，支付规模小，没有更好地发挥出资源配置、支持创新医药发展的作用。

商业健康险创新药保障供给有待提升：部分规模较大的商业健康险，比如企业补充医疗险，往往没有包含特药责任，对创新药的纳入不足。

基于上述问题，孙洁提出四方面建议。一是建议打通医院、医保、商业健康险的数据共享，打造更精准、实用的商业健康险产品。积极利用人工智能、大数据等前沿科技，实现公立医院的病人和疾病数据、以及医保部门各种疾病的费用报销数据与商业健康险公司共享，并借助数据进行精算，开发出更符合大众需求的健康保险产品，同时实现精准定价。在顶层设计上，从政府层面为百姓建立健康账户，采用类似基本医保投保的模式，嵌入或打包商业健康保险投保，以推动更多老百姓参保，实现大数法则，进一步优化商业健康保险的服务。

二是明确商业健康险在多元支付体系中的位置，建立更加完善的药品准入机制。形成基本保险、大病保险、政策性商业健康保险、医疗救助的四层保障体系，让商业健康保险以社商合作的形式，作为政府主导保障和商业保障的衔接和过渡，明确政策性商业健康险（含惠民保）在多层次保障体系中第三层社商保障的地位。同时支持惠民保升级。在基础款之上，针对不同类型既往症人群开发高值、高保障的升级款产品，强调“医保外覆盖”，满足参保人群多层次的保障需求，拓展特药目录。

三是分层分类分级构建多层次的商业健康险产品体系，提升对创新药的多元覆盖程度。建议各个地区对本地包括罕见病、癌症在内的高发病种进行梳理，科学进行排序、分组，并有针对性地开发符合当地老百姓需求的商业健康保险产品，纳入医保目录外但是老百姓必须、必备的创新药品。

四是探索带病投保的创新支付模式，扩大针对弱势群体的保险产品供给。积极创新带病投保的新模式，探索医药企业与保险公司的支付模式创新推动针对带病人群的专病保险、疗效保障、不良反应保障以及针对高价值医疗的创新支付解决方案，推动发展探索建立医药与保险的信息共享和风险共担的机制，解决医疗金融缺位的盲区。在监管规范中，进一步明确带病体保险的意义和设计指导原则。