保观 | 聚焦保险创新
在保险产品的发展过程中，如何围绕用户的健康问题提供更加全面的保障正在成为各家公司打造差异化的重要手段，其中比较常见的一个方向是管理式医疗。这年头，不附加些健康管理的服务，好像都有点不好意思推出新产品了。但细究下来，这不是只靠保险公司就能做成的事儿，涉及到的数据、技术、医疗资源等因素都是需要考虑的。也正是因为医疗健康领域极大的发展空间和“包容性”，各行各业都有不少入局者，例如，运动健身平台、可穿戴设备等都希望借助用户的健康数据，结合不同的医疗场景，从而制定更加具有个性化的解决方案。在谈及Apple最大的贡献时，库克给出的答案也是身心健康领域。
2月，专业健康管理服务商国康健康宣布完成数千万元人民币战略融资，由生命资本独家投资。对于公司下一步的发展，国康健康董事长杨华山提出，国康将初步搭建管理式医疗商业险闭环。另一边，生命资本创始人及CEO李豪也表示，意在与国康健康打造中国领先的管理式医疗科技集团。打造具有国康特色的“United Health”管理式医疗科技集团，是其发展的目标。
除了国康外，近年来还有多家HMO模式相关的公司都完成了较大规模的融资，包括丁香园、微医等，根据我们的不完全统计，总融资金额达到了数十亿元。问题来了，HMO模式真有这么香吗？
何为HMO？
保险行业对HMO这个词应该并不陌生。大家都在谈的HMO，到底是一种什么样的商业模式？
所谓HMO（Health Maintenance Organization），为国外管理式医疗的一种形式，是指在收取固定预付费用后，为特定地区、主动参保的用户提供全面的医疗服务体系。上文提到的美国联合健康集团、以及凯撒医疗的商业模式都属于HMO。2020年 ，美国市场人身险的总保费达到10102亿元，前五名的人身险公司共占据了将近36%的市场份额，联合健康排在第四。
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细究HMO模式在美国的发展，1973年，在美国卫生部的推动下，美国国会通过了“健康维护组织法”，允许商业保险公司与医生签约，以提供相关医疗健康服务，从而在制度上保证了这一“医疗+保险”模式的发展。相比起其他以费用报销型为主的保险产品，HMO最核心的一点就是，将支付方和服务方整合起来，形成一个闭环，从而极大的控制了医疗成本。
站在用户角度，支付方和服务方会提供一定的折扣，用户可以获得价格便宜且质量有保证的医疗服务。在缴纳保险费用之后，除了少量挂号费，用户基本无需承担其他费用。站在支付方的角度，控费无疑是保险公司的核心诉求。站在服务方的角度，为了获得更多的患者，医院在一定程度上也愿意用折扣价来换。另外，因为医生的收入与会员健康恢复的效率有很大的关系，因而也激励着医生提供更加合理、有效的治疗方案。通过这一闭环，HMO模式可以将医疗费用控制在较低的水平，尤其吸引了中低收入人群。
在这一模式下，HMO将原本对立的两方——保险公司和医疗机构串联了起来，保险公司、医院、医生的收入都是来源于对医疗成本的控制。这一角度上，险企和医疗机构更像是“同一根绳上的蚂蚱”。
“中国式”HMO模式探索的进度条
HMO模式将商业保险和医疗健康有效结合在了一起，我们也因此希望能够将这种模式复制到国内。
以国康健康为例，据报道，国康健康已经构建起私家医生健康管理服务体系，即全科医生健康管家+三甲医院专科医生，形成了就医精确分诊管理、专业体检管理、大病管理、亚健康管理、慢性病管理、精准医疗等专业知识体系。体现在数据上，国康拥有一支1800多人的专职全科医生健康管家团队，和全国900+家三甲医院的10万＋好医生形成了合作关系。落脚到保险公司，国康健康可以为保险公司提供专业的健康管理医疗服务和健康风险管控体系，以增强保险公司在健康险产品上的核心竞争力。作为一家健康管理服务的提供商，国康健康手中握有的医疗资源，或许是投资方最为看重的一点。
如果说国康是从HMO模式中的服务方角度出发，那么作为支付方的保险公司，同样在暗暗发力。2020年10月，中国人寿(601628,股吧)与万达信息(300168,股吧)举行战略合作签约仪式，同时发布了蛮牛健康APP。蛮牛健康的定位为一站式健康管理服务平台，是中国人寿在“健康险+健康管理服务”层面迈出的重要一步。据报道，近日，在回答投资者提问时，万达信息表示，蛮牛健康旨在通过“164体系”（即一个开放平台、六层业务架构、四种产品形态）打造中国版HMO模式。
另外在水滴保险商城2020全球合作伙伴大会上，沈鹏表示水滴更远的中期愿景是：十年内水滴要打造中国版的联合健康集团。在跑通保险业务变现的商业模式之后，水滴开展了“好药付”等新业务，希望能够利用商业保险整合支付方和药企。
从各方的动作来看，目前我国更多的是有了保险和医疗融合的意识，但还没有类似联合健康或是凯撒医疗这样较为成熟的运营主体出现。对于“不得不做”的管理式医疗，提供的服务最起码应包含几点。首先是优质的医疗资源和专业的团队，这是开展健康管理服务的根基。其次是服务的深入，市面上目前提供的健康管理，多是停留在预约、线上问诊等较浅的层面，对于疾病预防，以及往后针对病人恢复情况的追踪等服务的提供还不完善。尤其是针对高血压、糖尿病等慢性疾病的长期管理和监控，在一定程度上仍处于服务“死角”。
HMO模式真有那么香吗
前文介绍了HMO模式的诸多优点，但这轮外国的月亮似乎也没有那么圆。
首先，对于用户来说，虽然在HMO的模式下能够以更低的成本获得相对较为完善的服务，生病时无需再花费更多，但这一好处成立的前提是用户选择的治疗机构在医疗服务体系之内。如果患者选择了HMO之外的医疗机构，报销的比例降低，自费的部分显然会更高。出于服务网络覆盖范围的考虑，这一解决方案可能并不是一些用户的最佳选择。
其次，对于服务方来说，医院收入、相关医生的绩效与诊疗方案的效率成正比。一方面，这确实能够鼓励医疗机构在成本控费上下心思；但另一方面，尽可能少的医疗开支下，长期治疗效果是否还能够得到保证，也是用户所质疑的一点。毕竟在HMO的模式中，医疗机构有化大病为小病、化小病为没病的动力。
另外，无论是从支付方，还是服务方角度出发，多层次医疗机构体系构建和激烈的市场竞争，是必须要面对的。这里的医疗机构体系，是对“一站式”的重要强调，除了区域覆盖面积要大，对疾病种类、服务体系的覆盖范围也有较高要求。例如，为了获取更多的用户，凯撒医疗就在不断扩大医院的数量和规模。而在市场竞争、用户规模等因素的影响下，凯撒医疗在服务体系上的扩充也并非全无顾虑，甚至在一些地区也会遭遇失败。2013年，因为巨额亏损，凯撒医疗将在俄亥俄州的子公司Health Span出售。
这也是我国在借鉴HMO模式的过程中需要注意的一点：跑马圈地式的构建服务体系，需要财力和人力的大量花费，中小险企承受不了。而对于有这个实力的保险公司来说，能否在这一模式下实现盈利也是必须要考虑的。上文也提到了，数量、质量缺一不可的前提下，用户也会因为种种考虑而放弃这一方案。没有足够的用户数量支持，这一闭环显然运转都成问题，更别说盈利。
况且与商业保险市场发达的美国等相比，我国的保障体系也有很大不同。在强大医保体系的保障下，商保面对医院等医疗机构的谈判力要弱很多。即使有一定的政策支持，目前国内险企获取医疗数据、优质医疗资源还是很不容易的，质量、数量都很难保证。
另一方面，虽然国民健康保障意识在不断提升，但目前并没有足够优秀的产品去吸引大部分用户付费获取相关服务。这同样会导致一个结果：没有足够规模的用户数量，这一闭环很难成立。
另外值得一提的是，虽然HMO建立了一种支付方和服务方平等的关系，但从根本上讲，顶尖的医疗机构是没有太大的动力加入到这一模式之中的。以我国三甲医院为例，他们真的还需要HMO模式带来的用户数量吗？这么来看国内支付方的地位显然更“卑微”，在构建医疗网络、进行价格协商的过程中不占优势。
当然，在我国医改的大背景下，社会对商业保险和医疗机构的融合显然有了更多的期待，也出台了相关政策鼓励保险公司开展健康管理服务，前景确实是好的。只是单论HMO模式的中国化，各行各业仍处于探索阶段，且国外的经验也告诉我们，HMO模式还是有其局限性，它的能量不应在追求中被过度放大。
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（李显杰 ）
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