中新经纬客户端7月26日电 (魏薇)7月26日，北京医保参保人专属的普惠性商业健康保险“北京普惠健康保”正式发布。
一年仅需195元，就能获得医保目录内外最高300万元的医疗保障。即日起，北京医保参保人可通过官方指定投保平台“北京普惠健康保”微信公众号在线投保，亦可通过支付宝、腾讯微保、京东和五家保险公司渠道投保。
据悉，“北京普惠健康保”由中国人民保险、中国人寿(601628,股吧)、泰康保险、中国太平洋保险(601601)、中国平安(601318)五家保险公司设计开发，产品由医渡云提供主运营平台，并由北京市医疗保障局、北京市地方金融监督管理局共同指导，由中国银行(601988,股吧)保险监督管理委员会北京监管局负责监督。
“北京普惠健康保”上线启动仪式 来源：主办方供图
既往症可保可赔
中新经纬客户端从发布会上了解到，“北京普惠健康保”专为北京市基本医保参保人定制，不限年龄、不限户籍、不限职业、不限健康状况，无需体检，高龄老人、高危职业、既往症人群均可投保。与其他商业健康保险不同的是，有恶性肿瘤、肝肾疾病、心脑血管及糖脂代谢疾病、肺部疾病等5类特定既往症人群可承保可赔付，与健康人群形成差异化保障，既往症人群通过提高免赔额、降低赔付比例的方式，实现“可投保、可理赔”。
中国太平洋(601099,股吧)人寿保险股份有限公司重大项目办主任、北京分公司副总经理张小席表示，北京普惠健康保与多数其它惠民保险相比，其中一大亮点在于：既往症患者不仅可以参保，参保后因既往症发生的费用也可报销。参保人在首次生效日(2022年1月1日)前已确诊约定的5类既往症，所产生的约定医疗费用费用按照既往症约定比例进行赔付。这免除了既往症患者被拒保，或是因自身既往症的费用不能得到赔付的担心。
自付自费均可报
“北京普惠健康保”的保障责任涵盖医保目录内外三重保障：
一是医保目录内住院+门诊个人自付费用，超出北京市当年大病医疗保险起付标准即可报销，最高可赔付100万元/年，健康人群赔付80%，特定既往症人群赔付40%。
二是医保目录外住院个人自费费用，最高可赔付100万元/年，健康人群只需满足2万元的年度免赔额、特定既往症人群满足4万元的年度免赔额就可获得赔付，健康人群赔付比例为70%、特定既往症人群赔付比例为35%。
三是100种海内外高额特药费用，其中25种国内特药最高保额为50万元/年，75种国外特药最高保额为50万元/年，合计最高保额100万元/年，健康人群的年度免赔额为2万元，给付比例为60%，特定既往症人群的年度免赔额为4万元，给付比例为30%。
百种高额特药，海外新药也能报
对比其他城市的普惠型保险产品，“北京普惠健康保”将特药范围扩大到100种，涵盖25种国内惠民常用抗癌和地产药品以及75种海南自由贸易港博鳌乐城国际医疗机构可提供的特殊药品，适用于肺癌、肝癌、胃癌、乳腺癌、白血病、甲状腺癌等36种重大疾病。
据了解，患者在国内医保定点医疗机构购买的国内特药，可在“北京普惠健康保”的保险责任内报销，北京市19家指定药店可以提供药品直付和送药上门等服务。患者如需使用75种海外特药，可以在博鳌恒大国际医院、博鳌超级医院、博鳌国际医院、海南省人民医院乐城院区、海南省妇女儿童医学中心乐城分院购买。
据悉，“北京普惠健康保”的投保日期是2021年7月26日至2021年9月30日，所有保单统一在2022年1月1日生效，保障期为一年。增值服务日期自2021年10月1日起即可申请，服务期为15个月。
与百万医疗险相比有何区别？
如果用户已投保百万医疗险等商业保险，是否还可购买北京普惠健康保？
泰康养老保险股份有限公司北京分公司副总经理王汉中介绍，北京普惠健康保与百万医疗的区别主要有三方面：第一，百万医疗一般是面向全国销售的纯商业保险；北京普惠健康保，城市化定制型产品，政府监督指导，紧密衔接本地基本医疗保险，符合本地实际，安全可靠。第二，大部分百万医疗在投保时都需要做健康告知，一些患病人群或者亚健康人群可能会不符合投保条件，或者即使可以投保，相应疾病的治疗费用也不可理赔；北京普惠健康保对既往症患者可投保可理赔，是真正的普及。第三，百万医疗保费价格随着年龄增长而增长，尤其一定年龄后，价格可能数倍于普惠健康保；北京普惠健康保老少均价，价格亲民。
王汉中表示，若用户已投保的是定额给付型重疾保险，与北京普惠健康保结合，定额给付保障提供一次性较大金额的给付+北京普惠健康保提供医疗费用报销保障，可以更安心。若用户已投保的是费用报销型医疗保险，与北京普惠健康保结合，可进一步提高您的医疗费用保障额度。
北京普惠健康保应该如何理赔？根据医疗保险补偿原则规定，投保的公费医疗、基本医保、医疗救助等政府医疗保险+其他商业保险+北京普惠健康保，最高报销总额不得超过实际花费的医疗费用总额。
“理赔时，医保内责任理赔申请需在大病报销后申请；医保外责任累计超过免赔额后即可申请。对于已经从任何第三方(商业医疗保险)获得相关医疗费用补偿的，需提供商业保险机构或其他第三方的医疗费用分割单原件或医疗费用结算证明。” 王汉中说。
如何实现可持续发展？
自2015年深圳市首次推出“重特大疾病补充医疗保险”以来，“惠民保”产品于2020年井喷。“惠民保”全称是城市定制型商业医疗保险，是由地方政府指导和推动，商业保险公司承保，以低保费、高保额为特点，利用互联网化的运营方式推出的面向参加基本医疗保险的城乡居民和城镇职工销售的医疗保险。
中国社会科学院世界社保研究中心主任郑秉文介绍，今年以来惠民保出现二次井喷，已有20省63个地区149个地级市的78款产品上线，超5300万人参保，保费收入约50亿元。2021年上半年，惠民保的参保人数和保费已超过2020年全年。
随着众多城市的广泛参与，各地参与热情的提高，“惠民保”如何可持续发展成为社会关注的焦点。
张小席坦言，既往症可承保可赔付，对保险公司来说是有赔付压力的。这既对保险公司的产品精算和风险控制能力提出了更高的要求，同时，也希望得到医疗保障等政府部门的大力支持，比如为保险公司产品精算提供数据支持、将“北京普惠健康保”与基本医保一体化纳入基金监管范围、对过度医疗行为加大打击力度等。
郑秉文在接受中新经纬客户端采访时建议，可以研究以医保个人账户投保惠民保。
“从历史上看，2015年深圳首创惠民保就是用个账支付，有利于参保人和制度的可持续性。从2021年上半年开通惠民保的支付模式分析来看，有24个地区采用的是医保个人账户可支付惠民保保费，合计参保人数超过4100万，总保费超过42亿元，参保人数和保费占比均超过80%。此外，医保个人账户支付既可以盘活个人账户资产，减少福利损失，又可以支持惠民保的成长，实现双赢。”郑秉文说。(中新经纬APP)
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